Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1597 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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respiratorio en la espirometría preoperatoria tendrán una mejor
Pao2 durante la VMP que los pacientes con una espirometría normal
(esto se describe en el apartado de «Control anestésico»; v. cap. 5).
Evaluación para las reintervenciones de cirugía torácica
Los pacientes que sobreviven a la cirugía por un cáncer de pulmón
constituyen una cohorte de alto riesgo de tener una recidiva del
tumor original o de desarrollar un segundo tumor primario. La
incidencia de desarrollar segundos tumores primarios pulmonares
se estima en un 2% anual. Es probable que el uso de TC helicoidal
con bajas dosis de radiación como cribado sistemático incremente
la tasa de detección preco Los pacientes que se van a reinterve-
nir de una toracotomía deberían evaluarse utilizando el mismo
protocolo que aquellos en quienes la cirugía se realiza por primera
vez. Se deberían calcular los valores predichos de función respira-
toria postoperatoria basados en la mecánica pulmonar preopera-
toria, la función parenquimatosa, la tolerancia al esfuerzo y la
cantidad de tejido pulmonar funcional resecado y utilizarlos para
identificar a los pacientes de mayor riesgo.
Monitorización intraoperatoria
Los principios generales de la monitorización se describen en los
capítulos 28 y 34, aunque aquí se hará énfasis en algunos puntos
específicos de la monitorización intraoperatoria del paciente de
cirugía torácica.
La mayoría de estas operaciones son procedimientos de
cirugía mayor con una duración moderada (2-4 horas) y se realizan
en decúbito lateral con el hemitórax abierto. Por tanto, en todos
estos casos hay que prestar atención a la monitorización y al man-
tenimiento de la temperatura corporal y el volumen de líquidos.
Debido a que la cirugía suele realizarse en decúbito lateral, los
monitores se deben colocar inicialmente con el paciente en decú-
bito supino y se deben volver a comprobar y a menudo hay que
recolocarlos después de girar al paciente. Suele ser difícil añadir
más elementos de monitorización, sobre todo de monitorización
vascular invasiva, después de haber comenzado la operación si
surgen complicaciones. Por tanto, la relación riesgo-beneficio suele
tender a favorecer una conducta demasiado invasiva al principio.
Durante la toracotomía hay varias complicaciones propias de cual-
quier tipo de cirugía que aparecen con más frecuencia. La elección
de la monitorización debería guiarse por el conocimiento de las
complicaciones más probables ).
También hay complicaciones que tienen una mayor propen-
sión con algunos procedimientos, como la hemorragia por una
neumonectomía extrapleural, la contaminación del pulmón con-
tralateral por la resección de un absceso o una bronquiectasia, así
como la fuga de aire, hipoventilación o neumotórax a tensión por
una fístula broncopleural. La monitorización de estos tipos especí-
ficos de cirugía viene dirigida en parte por las complicaciones
intraoperatorias asociadas a la enfermedad subyacente.
Oxigenación
En un 1-10% de la población quirúrgica se produce una desatura-
ción significativa (Spo2 <90%) durante la VMP a pesar de usar una
Fio2 elevada (1) (v. «Control de la ventilación monopulmonar»
después). Por varios motivos, la pulsioximetría (Spo2 ) no evita la
necesidad de una medición directa de la Pao2 mediante la gasome-
tría intermitente en la mayoría de los pacientes de toracotomía. En
primer lugar, el valor de Pao2 es una estimación más útil del margen
de seguridad de la desaturación que la Spo2. Es improbable que un
paciente que tenga una Pao2 en la ventilación bipulmonar mayor
de 400mmHg con una Fio2 de 1 (o una proporción Pao2/Fio2
equivalente) se desature durante la VMP, mientras que un paciente
con una Pao2 de 200mmHg es propenso a desaturar durante la
VMP, aunque ambos pueden tener valores de Spo2 del 99-100%. En
segundo lugar, la rapidez de la disminución de la Pao2 después de
iniciar la VMP es un indicador del riesgo de desaturación subsi-
guiente. Por este motivo, es útil medir la Pao2 mediante gasometría
arterial antes de la VMP y 20 minutos después de iniciar dicha
VMP. En tercer lugar, hay diferencias significativas entre los distin-
tos fabricantes en cuanto a la precisión de los monitores de Spo2.
Aunque las tendencias son fiables, para utilizar un valor de corte
específico de Spo2 como guía para el tratamiento de la hipoxemia,
la precisión del pulsioxímetro debería verificarse de forma intrao-
peratoriamediante gasometría arterial. También, durante la hipoxe-
mia la colocación incorrecta del sensor de Spo2 puede producir una
subestimación significativa de la saturación.
Capnometría
El CO2 teleespiratorio (Pco2te) es un indicador menos fiable de la
Paco2 durante la VMP que durante la ventilación bipulmonar y el
gradiente Paco2-Pco2te tiende a aumentar durante laVMP. Aunque
la Pco2te se correlaciona menos directamente con la ventilación
minutoalveolar durante la VPM, dado que la Pco2te también
refleja la perfusión pulmonar y el gasto cardíaco, proporciona una
indicación de los cambios relativos de la perfusión de los dos pul-
mones de forma independiente durante las modificaciones de
postura y durante la VM Cuando el paciente se gire al decúbito
lateral, la Pco2te del pulmón no declive disminuirá respecto al
Tabla 49-6Factores que se correlacionan con un mayor riesgo de
desaturación durante la ventilación monopulmonar
• Porcentaje elevado de ventilación o perfusión al pulmón operado en la
gammagrafía V˙ /Q˙ preoperatoria.
• Baja Pao2 durante la ventilación bipulmonar, sobre todo en decúbito
lateral de forma intraoperatoria.
• Toracotomía derecha.
• Espirometría preoperatoria normal (VEMS o CVF) o enfermedad
pulmonar restrictiva.
• Decúbito supino durante la ventilación monopulmonar.
Tabla 49-7Complicaciones intraoperatorias más frecuentes durante la
toracotomía
Complicación Etiología
Hipoxemia Cortocircuito intrapulmonar durante la
ventilación monopulmonar
Hipotensión grave súbita Compresión quirúrgica del corazón o los
grandes vasos
Cambios súbitos de la
presión o volumen de
ventilación
Movimiento del tubo/bloqueador
endobronquial, fuga de aire
Arritmias Irritación mecánica directa del corazón
Broncoespasmo Estimulación directa de la vía respiratoria,
aumento de la frecuencia de la enfermedad
reactiva de las vías respiratorias
Hemorragia masiva Pérdida de sangre quirúrgica por los grandes
vasos o por la pleura inflamada
Hipotermia Pérdida de calor por el hemitórax abierto