Miller Anestesia

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1598 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
pulmón declive, lo que refleja la mayor perfusión del pulmón
declive y el aumento del espacio muerto del pulmón no declive. Sin
embargo, la excreción diferencial de CO2 será mayor en el pulmón
no declive en la mayoría de los pacientes, debido al aumento de la
ventilación diferencial de este pulmón. Los pacientes con una
mayor excreción diferencial de CO2 en el pulmón declive (es decir,
mejor perfusión) durante la ventilación bipulmonar tienden a tener
unos valores de Pao2 mejores durante la VM .
Al principio de la VMP, la Pco2te del pulmón declive suele
disminuir de forma transitoria a medida que la ventilación minuto
se transfiere a este pulmón. A continuación, la Pco2te aumentará
a medida que la perfusión diferencial se incrementa en este pulmón
declive por colapso y vasoconstricción pulmonar del pulmón no
ventilado. Si no se corrige la ventilación minuto, el resultado neto
será un aumento tanto de la Paco2 basal como de la Pco2te con
un mayor gradiente. Sin embargo, las disminuciones intensas
(>5mmHg) o prolongadas de la Pco2te pueden indicar una mala
distribución de la perfusión entre los pulmones ventilado y no
ventilado, y puede ser un aviso precoz de los pacientes que acaba-
rán por presentar una desaturación durante la VMP (v. cap. 5).
Monitorización hemodinámica invasiva
Vía arterial
En los procedimientos intratorácicos se produce una incidencia
significativa de hipotensión grave transitoria por la compresión qui-
rúrgica del corazón o los grandes vasos. Por este motivo, además de
la utilidad de la realización intermitente de la gasometría arterial, es
útil evaluar la presión arterial sistémica de forma continua durante
lamayoría de las intervenciones de cirugía torácica. Como es natural,
hay excepciones durante los procedimientos limitados, como las
resecciones toracoscópicas en los pacientes más jóvenes y más sanos.
En la mayoría de las toracotomías, la colocación de un catéter de
arteria radial se puede realizar en el brazo declive o no declive.
Presión venosa central
La monitorización y el acceso de la presión venosa central (PVC)
son procedimientos rutinarios para la cirugía cardíaca en algunos
centros. Sin embargo, existe la impresión general de que las lectu-
ras de PVC en decúbito lateral con el tórax abierto no son fiables.
La PVC es un parámetro útil de monitorización postoperatoria,
sobre todo cuando el control de los líquidos es crucial (p. ej., neu-
monectomías). Nosotros tenemos como práctica habitual colocar
vías de PVC en los pacientes de neumonectomía, pero no en las
resecciones menores, a menos que haya otras enfermedades con-
currentes significativas. En las lobectomías que se convierten en
neumonectomías de forma imprevista durante la intervención, se
coloca un catéter de PVC al final de la intervención. Nosotros
optamos por utilizar la vena yugular interna derecha para mini-
mizar el riesgo de neumotórax para el acceso de la PVC, a menos
que haya contraindicaciones. Los datos de PVC de la vena yugular
interna no son fiables en los pacientes con obstrucción de la vena
cava superior.
Catéteres de arteria pulmonar
A semejanza de los datos de PVC, la presión intraoperatoria de la
arteria pulmonar puede ser un indicador menos fiable de la verda-
dera precarga cardíaca izquierda en decúbito lateral con el tórax
abierto que en otras situaciones clínicas. Esto se debe en parte a
que al principio no suele saberse si el extremo del catéter se encuen-
tra en el pulmón declive o no declive. Además, es posible que los
datos de gasto cardíaco por termodilución puedan ser poco fiables
si hay diferencias unilaterales transitorias significativas de perfu-
sión entre los pulmones, como puede suceder durante la VMP y la
presión positiva. No existe un consenso sobre la fiabilidad de los
datos de gasto cardíaco por termodilución durante la VMP.
Cuando se requiere la colocación de un catéter de arteria
pulmonar, se puede lograr en el 50% de los pacientes (frente al 10%
habitual) dejando flotar el catéter en la arteria pulmonar cuando el
paciente está en decúbito derech Suele ser posible que el cirujano
confirme la colocación del catéter de arteria pulmonar una vez que
se abre el tórax. Es fundamental recordar que un catéter de arteria
pulmonar ipsilateral al lado de la cirugía debe retirarse antes del
pinzamiento vascular o se podría seccionar. Se han documentado
complicaciones del uso de estos catéteres, como arritmias, hemorra-
gia, infarto pulmonar y otra Además, si un catéter de arteria
pulmonar está en el pulmón no ventilado, con frecuencia se enclava
de forma accidental sin inflar el balón a medida que el pulmón se
colapsa. La relación riesgo-beneficio del uso sistemático de los caté-
teres de arteria pulmonar en la cirugía de resección pulmonar favo-
rece su uso sólo en casos específicos, como en los pacientes con
enfermedades asociadas graves (p. ej., cardíacas, renales) o que se
vayan a someter a procedimientos muy extensos (p. ej., neumonec-
tomía extrapleural).
Fibrobroncoscopia
La colocación de TDL y de bloqueadores bronquiales se describe
después, en la sección de «Aislamiento pulmonar». Una colocación
muy inadecuada de los TDL y de los bloqueadores que puede provo-
car desaturación durante la VMP no se suele detectar mediante aus-
cultación o con otros métodos tradicionales de confirmación de su
situació La colocación de TDL o de bloqueadores debería realizarse
con control broncoscópico con fibra óptica y debería reconfirmarse
después de colocar al paciente en posición quirúrgica, porque muchos
de estos tubos/bloqueadores migran al recolocar al pacient .
Espirometría continua
El desarrollo de la espirometría de flujo lateral ha permitido moni-
torizar de forma continua los volúmenes, presiones e interacciones
del flujo tanto inspiratorios como espiratorios durante la anestesia
monopulmonar. Esta monitorización es especialmente útil durante la
cirugía de resección pulmonar. La monitorización continua de los
volúmenes corrientes inspirado y espirado proporciona una indica-
ción precoz de los cambios accidentales de la situación intraoperato-
ria de un TDL, con la pérdida del aislamiento pulmonar si el volumen
espirado disminuye de forma súbita (suele haber una diferencia de
20-30ml debido en parte a la captación de oxígeno inspirado). La
aparición de un flujo teleespiratorio persistente durante la VMP, que
se correlaciona con el desarrollo de auto-PEEP, puede observarse en
la curva de flujo-volumen. Además, la capacidad de medir con pre-
cisión las diferencias de los volúmenes corrientes inspiratorio y espi-
ratorio es muy útil para ayudar al cirujano a evaluar y controlar las
fugas de aire pulmonar durante las resecciones pulmonares.
Ecocardiografía transesofágica
La ecocardiografía transesofágica (ETE) permite al anestesiólogo
tener una monitorización continua en tiempo real de la función
miocárdica y de la precarga cardíaca (v. cap. 31). Esta información
es difícil de estimar de forma intraoperatoria en decúbito lateral con
otros monitores hemodinámicos. Sin embargo, también hay elemen-
tos en contra del uso sistemático de la ETE en la cirugía torácica. El
equipo es voluminoso y caro, y se requiere una experiencia específica
para obtener e interpretar las imágene Además, muchos pacientes
de cirugía torácica tienen enfermedades esofágicas que impiden la
ETE y hay un riesgo de traumatismo laringofaríngeo cuando se
introduce un TDL y un transductor de ETE en los pacientes menos
corpulentos. La American Society of Anesthesiologists y la Society
of Cardiovascular Anesthesiologists han publicado indicaciones