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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
perspectiva del aislamiento pulmonar. Dado que los anestesiólogos
han aprendido a valorar las radiografías de tórax en busca de posi-
bles dificultades de aislamiento pulmonar, merece la pena aprender
a hacerlo también con la TC. Los problemas de las vías respiratorias
distales no detectables en la radiografía simple de tórax se pueden
visualizar en ocasiones en la TC. Una compresión transversal de la
tráquea distal (denominada tráquea en vaina de sable) puede pro-
vocar una obstrucción de la luz traqueal de un TDL durante la
ventilación del pulmón declive cuando se realiza una toracotomía
izquierd
a 58 .De forma similar, la compresión extrínseca o una obs-
trucción intraluminal de un bronquio principal que puede interferir
con la colocación del tubo endobronquial puede que sólo se observe
en la TC
( fig. 49-7 ). Los principales factores para lograr el control
adecuado de la vía respiratoria inferior son la anticipación y la
preparación basadas en la evaluación preoperatoria. El control del
aislamiento pulmonar en los pacientes con vías respiratorias altas y
bajas difíciles se describe más adelante en el mismo capítulo.
Predicción de la desaturación durante la ventilación
monopulmonar
En la inmensa mayoría de los casos, es posible determinar qué
pacientes son los que tienen un mayor riesgo de desaturación
durante la VMP para cirugía torácica. Los factores que se correla-
cionan con la desaturación durante la VMP se enumeran en la
tabla 49-6 .En aquellos con un alto riesgo de desaturación, se
pueden aplicar medidas profilácticas durante la VMP para dismi-
nuir este riesgo. Las medidas profilácticas más útiles son el uso de
CPAP (2-5 cmH
2
O de oxígeno) en el pulmón no ventilado o PEEP
en el pulmón declive o ambas (v. cap. 5).
El principal factor predictivo de la Pao
2
durante la VMP es la
Pao
2
durante la ventilación bipulmonar, en concreto la Pao
2
intrao-
peratoria durante la ventilación bipulmonar en decúbito lateral
antes de la VM
P 59. La proporción de perfusión o de ventilación al
pulmón no operado en la gammagrafía V˙ /Q˙ preoperatoria también
se correlaciona con la Pao
2
durante la VM
P 60 .Si el pulmón operado
tiene una perfusión preoperatoria escasa, es poco probable que el
paciente se desature durante la VMP. El lado de la toracotomía
influye sobre la Pao
2
durante la VMP. Dado que el pulmón izquierdo
es un 10% más pequeño que el derecho, el cortocircuito es menor
cuando se colapsa el pulmón izquierdo. En una serie de pacientes,
la Pao
2
media durante una toracotomía izquierda era alrededor de
70mmHg mayor que durante la toracotomía derech
a 61. Por último,
el grado de enfermedad pulmonar obstructiva se correlaciona de
forma indirecta con la Pao
2
durante la VMP. A igualdad de otros
factores, los pacientes con una limitación más grave del flujo
Tabla 49-5
Evaluación anestésica preoperatoria final para la cirugía torácica
1. Revisar la evaluación inicial y los resultados de las pruebas.
2. Evaluar la dificultad del aislamiento pulmonar: analizar la radiografía
de tórax y la TC.
3. Evaluar el riesgo de hipoxemia durante la ventilación monopulmonar.
Figura 49-6
Radiografía de tórax preoperatoria de una mujer de 50 años con
antecedentes de tuberculosis previa, lobectomía superior derecha y
hemoptisis reciente que se va a someter a una toracotomía para una posible
neumonectomía completa. Los posibles problemas de colocar un tubo de
doble luz derecho en esta paciente se aprecian con facilidad al observar la
radiografía, pero no se mencionan en el informe del radiólogo. El
anestesiólogo debe analizar las imágenes de tórax antes de la intervención
para prever los problemas de aislamiento pulmonar.
(Con autorización de
Slinger PD, Johnston MR: Preoperative assessment: An anesthesiologist’s
perspective.
Thorac Surg Clin
15:11, 2005
.
)
Figura 49-7
TC del nivel justo por debajo de la bifurcación de la carina. Se muestra una TC normal en la izquierda. La imagen de la derecha corresponde a una
mujer de 70 años programada para una biopsia toracoscópica del pulmón izquierdo. La paciente tiene un tumor pulmonar izquierdo y un derrame que
comprime el bronquio principal izquierdo. La compresión bronquial no era evidente en la radiografía de tórax. Puede ser difícil colocar un tubo de doble luz
izquierdo en esta paciente.
(Con autorización de Slinger P: Anesthesia for lung resection surgery. En Thys D [ed.]:
Textbook of Cardiothoracic Anesthesia
. Nueva
York, McGraw-Hill, 2001.
)