Miller Anestesia

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1592 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
produce cuando se crea un punto de presión igual en las vías respi-
ratorias intratorácicas durante la espiración. Durante la espiración
tranquila en pacientes normales, la presión en la luz de las vías
respiratorias siempre es mayor que la presión intrapleural, debido a
la presión del retroceso elástico en sentido proximal que se trans-
mite desde los alveolos. El efecto de esta presión de retroceso elástico
disminuye a medida que el aire fluye en sentido distal en la vía
respiratoria. Con una espiración forzada, la presión intrapleural
puede igualar a la presión intraluminal en un cierto punto (el punto
de presión igual), que después limita el flujo espiratorio. A continua-
ción, cualquier incremento del esfuerzo espiratorio no provocará un
aumento del flujo con cualquier volumen pulmonar dad .
La limitación del flujo se produce sobre todo en pacientes
con enfisema, cuyo problema principal es la pérdida del retroceso
elástico pulmonar y que presentan una disnea de esfuerzo intensa.
La limitación del flujo provoca disnea debido a la estimulación de
los mecanorreceptores de los músculos respiratorios, la caja torá-
cica y las vías respiratorias distales al punto de presión igual. Cual-
quier incremento del trabajo respiratorio provocará más disnea.
Esta compresión mecánica variable de las vías respiratorias por los
alveolos hiperdistendidos es la causa principal de la obstrucción
del flujo respiratorio en el enfisema.
Los pacientes con una limitación grave del flujo presentan
un riesgo de colapso hemodinámico cuando se aplica ventilación
con presión positiva por la hiperinsuflación dinámica pulmona
Incluso las bajas presiones positivas de la vía respiratoria asociadas
con la ventilación manual cuando se usa una bolsa con mascarilla
en la inducción pueden causar hipotensión, porque estos pacientes
no tienen una mayor resistencia inspiratoria, sino una obstrucción
espiratoria marcada. En algunos de ellos, esto ha contribuido al
síndrome de «Lázaro», en el que los pacientes se recuperan de una
parada cardíaca sólo después de interrumpir la reanimación y la
ventilación con presión positiv
Auto-PEEP
Los pacientes con una EPOC grave suelen tener un patrón respi-
ratorio que interrumpe la espiración antes de que la presión alveo-
lar haya disminuido al valor de la presión atmosférica. Esta
espiración incompleta se debe a una combinación de factores, entre
otros, la limitación del flujo, el aumento del trabajo respiratorio y
el incremento de la resistencia de la vía respiratoria. Esta interrup-
ción causa una elevación del volumen pulmonar teleespiratorio por
encima de la CRF. Esta presión positiva teleespiratoria (PEEP) en
los alveolos en reposo se ha denominado auto-PEEP o PEEP intrín-
seca. Durante la respiración espontánea, la presión intrapleural
tendrá que reducirse hasta un nivel que contrarreste la auto-PEEP
antes de que el flujo inspiratorio pueda comenzar. Por tanto, los
pacientes con EPOC pueden tener una mayor carga inspiratoria
además de la carga espiratoria que ya está aumentada.
La auto-PEEP se hace aún más marcada durante la ventila-
ción mecánica. Es directamente proporcional al volumen corriente
e inversamente proporcional al tiempo espiratorio. La presencia de
auto-PEEP no se detecta con el manómetro de los ventiladores
estándar de anestesia. Puede medirse por la interrupción del flujo
teleespiratorio, que es una característica disponible en la genera-
ción más reciente de ventiladores de cuidados intensivos. Se ha
observado que la auto-PEEP se desarrolla en la mayoría de los
pacientes con EPOC durante la anestesia monopulmona
Cirugía combinada del cáncer y el enfisema
Aunque los valores predichos para el VEMSpop son muy útiles
para el anestesiólogo con el fin de estratificar el riesgo periopera-
torio del paciente, el VEMS postoperatorio real que el paciente
alcanzará a los 3 meses de la recuperación de la cirugía suele
superar al VEMSpop, debido a la hiperinsuflación compensadora
del pulmón residual. En las lobectomías, el VEMS final suele
superar al VEMSpop en alrededor de 250ml y en las neumonecto-
mías en 500m Esta mejora puede observarse sobre todo en
algunos pacientes con enfisema que presentan un efecto de «reduc-
ción de volumen» por la resección pulmonar para el cáncer. La
combinación de cirugía de reducción de volumen y/o bullectomía
además de la cirugía para el cáncer de pulmón se ha descrito en
pacientes con enfisema que previamente no habrían cumplido los
criterios mínimos para la resección pulmonar debido a su enfer-
medad pulmonar concurrent
Tratamiento preoperatorio para la EPOC
La EPOC se asocia a cuatro complicaciones susceptibles de recibir
tratamiento que se deben buscar de forma activa en el momento
de la evaluación inicial previa a la toracotomía. Se trata de la ate-
lectasia, el broncoespasmo, las infecciones del tracto respiratorio y
el edema pulmonar . La atelectasia altera la función de
los linfocitos y macrófagos a nivel local en el pulmón, lo que pre-
dispone a la infección. El edema pulmonar puede ser muy difícil
de diagnosticar mediante auscultación en presencia de EPOC y
puede aparecer con distribuciones radiológicas muy anómalas
(p. ej., unilateral, lóbulos superiores). La hiperreactividad bronquial
puede ser un síntoma de insuficiencia cardíaca congestiva o puede
representar una exacerbación de una obstrucción reversible de las
vías respiratorias. Todos los pacientes con EPOC deberían recibir
un tratamiento máximo con broncodilatadores guiado por sus sín-
tomas. Sólo el 20-25% de los pacientes con EPOC responderán a
los corticoides. En los pacientes con un mal control mediante bron-
codilatadores simpaticomiméticos y anticolinérgicos, puede ser
beneficioso probar un ciclo de corticoides.
Fisioterapia
Los pacientes con EPOC tienen menos complicaciones pulmona-
res postoperatorias cuando se inicia un programa perioperatorio
de fisioterapia respiratoria intensiva antes de la cirugía (v. cap. 83
Entre las distintas modalidades disponibles (p. ej., tos y respiración
profunda, espirometría de incentivo, PEEP, presión positiva conti-
nua en la vía respiratoria [CPAP]), no se ha demostrado que
ningún método sea superior. La variable principal es la cantidad
de tiempo que se dedica al paciente para realizar fisioterapia res-
piratoria. Los familiares o el personal hospitalario que no sean
fisioterapeutas pueden formarse con facilidad para realizar una
fisioterapia respiratoria preoperatoria eficaz, lo que debería progra-
marse durante la evaluación preoperatoria inicial. Incluso en los
pacientes con cuadro más grave de EPOC es posible mejorar la
tolerancia al esfuerzo con un programa de fisioterapia. Antes de
1 mes los esfuerzos son escasos. Entre los pacientes con EPOC, los
que tienen una hiperproducción de esputo son los que más se
benefician de la fisioterapia respiratoria.
Un programa exhaustivo de rehabilitación respiratoria que
conste de fisioterapia, ejercicio, nutrición y educación puede mejorar
la capacidad funcional de los pacientes con EPOC grav Estos
programas suelen durar varios meses y por lo general no son una
opción válida en las resecciones por cáncer, aunque la rehabilitación
Tabla 49-1Problemas concurrentes que deberían tratarse antes de la
anestesia en pacientes con EPOC
Problema Método diagnóstico
Broncoespasmo Auscultación
Atelectasia Radiografía de tórax
Infección Anamnesis, estudio del esputo
Edema de pulmón Auscultación, radiografía de tórax