Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1595 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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miento anestésico más seguro consiste en utilizar la Fio2 más baja
compatible con la seguridad del paciente y monitorizar estrecha-
mente la oximetría en cualquier paciente que haya recibido bleo-
micina. Nosotros hemos tenido pacientes que habían recibido
quimioterapia con cisplatino y que después presentaron una eleva-
ción de la creatinina sérica cuando recibieron antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) en el postoperatorio. Por este motivo, no admi-
nistramos AINE de forma sistemática a los pacientes que han reci-
bido cisplatino con anterioridad.
Analgesia postoperatoria
La estrategia de la analgesia postoperatoria (v. debería
elaborarse y comentarse con el paciente durante la evaluación
preoperatoria inicial. Al final de este capítulo se recoge una des-
cripción de la analgesia postoperatoria. Hay muchas técnicas que
han demostrado ser mejores que el uso de opiáceos parenterales
(i.m. o i.v.) a demanda en monoterapia en términos de control del
dolor. Se pueden citar, por ejemplo, la adición de un bloqueo neu-
roaxial, bloqueos paravertebrales y fármacos antiinflamatorios a la
analgesia basada en opiáceos. Sólo las técnicas epidurales han
demostrado que tienen una capacidad homogénea de disminuir las
complicaciones respiratorias postoracotomía en los pacientes de
alto riesg . Sin embargo, el bloqueo paravertebral continuo puede
ofrecer una analgesia comparable con una tasa menor de fracaso
del bloqueo y con menos efectos secundario
En la evaluación preanestésica inicial se deberían explicar los
riesgos y beneficios de las diversas formas de analgesia postoraco-
tomía al paciente. Las posibles contraindicaciones de los métodos
específicos de analgesia deberían determinarse, como los problemas
de hemostasia, la sepsis o los trastornos neurológicos. Si el paciente
va a recibir anticoagulantes profilácticos y se ha optado por la
analgesia epidural, se debe programar adecuadamente la adminis-
tración del anticoagulante y la colocación del catéter neuroaxial. Las
directrices de la American Society of Regional Anesthesia (ASRA)
sugieren un intervalo de 2-4 horas antes o 1 hora después de la
colocación del catéter para la administración profiláctica de hepa-
rin Las precauciones con la heparina de bajo peso molecular
(HBPM) son menos claras: se recomienda un intervalo de 12-24
horas antes y 24 horas después de la colocación del catéter.
Premedicación
La premedicación debería describirse y recetarse durante la consulta
preoperatoria inicial (v. cap. 24). El aspecto fundamental de la medi-
cación preoperatoria consiste en evitar la abstinencia de los fárma-
cos que se tomen para las enfermedades médicas concurrentes
(p. ej., broncodilatadores, antihipertensivos, b-bloqueantes). Para
algunos tipos de cirugía torácica, como la cirugía del reflujo esofá-
gico, los antiácidos orales y los antagonistas del receptor H2 o los
inhibidores de la bomba de protones suelen prescribirse de forma
preoperatoria. Nosotros no prescribimos de forma sistemática seda-
ción ni analgesia preoperatoria en los pacientes que van a someterse
a una resección pulmonar. La sedación leve, como las benzodiaze-
pinas intravenosas de corta duración de acción suelen administrase
justo antes de la colocación de las vías y catéteres de monitorización
invasiva. En los pacientes que tienen abundantes secreciones, es útil
usar un antisialogogo (p. ej., glucopirrolato) para facilitar la fibro-
broncoscopia que se usa para la colocación de un tubo de doble luz
(TDL) o un bloqueador bronquial. Es una práctica habitual utilizar
una profilaxis antibacteriana intravenosa a corto plazo, como una
cefalosporina en los pacientes de cirugía torácica. Si en un centro
concreto es una práctica común administrar estos fármacos antes
del ingreso en el quirófano, deberán prescribirse de forma preope-
ratoria. En la primera consulta preoperatoria habrá que prestar aten-
ción a las posibles alergias a cefalosporinas o penicilina.
Resumen de la evaluación preoperatoria inicial
Los aspectos anestésicos que deben abordarse durante la evaluación
preoperatoria inicial se resumen en la . Hay que realizar
una evaluación específica en los pacientes referente a los factores de
riesgo asociados con complicaciones respiratorias, que son la prin-
cipal causa de morbimortalidad después de la cirugía torácica.
Evaluación preoperatoria final
La evaluación anestésica preoperatoria final para la mayoría de los
pacientes de cirugía torácica se realiza justo antes del ingreso
del paciente en el quirófano (v. cap. 24). En este momento se deben
revisar los datos de la evaluación inicial previa a la toracotomía y
los resultados de las pruebas solicitadas en ese momento. Además,
hay que valorar otros dos aspectos específicos que afectan a la
anestesia torácica: la posibilidad de que surjan dificultades en el
aislamiento pulmonar y el riesgo de desaturación durante la venti-
lación monopulmonar (VMP) .
Intubación endobronquial difícil
Los anestesiólogos están familiarizados con la evaluación clínica
de la vía respiratoria para determinar la facilidad de la intubación
endobronquial. De modo similar, se debe evaluar a cada paciente
de cirugía torácica con este mismo fin. En la consulta preoperato-
ria, puede haber antecedentes o hallazgos físicos que hagan sospe-
char una intubación endobronquial difícil (radioterapia previa,
infección, cirugía pulmonar o de la vía respiratoria previa)
(v. cap. 40). Además, puede haber un informe de una broncoscopia
previa con la descripción detallada de las características anatómi-
cas. El factor predictivo más útil de una intubación endobronquial
difícil es la radiografía simple de tórax ).
El anestesiólogo debería estudiar en persona la radiografía
de tórax antes de la inducción de la anestesia, porque ni el radiólogo
ni el cirujano informan dicha radiografía teniendo en cuenta la
Tabla 49-3Consideraciones anestésicas en los pacientes con cáncer
de pulmón (las «4M»)
Efecto Masa: neumonía obstructiva, absceso pulmonar, síndrome de vena
cava superior, distorsión traqueobronquial, síndrome de Pancoast,
paresia del nervio laríngeo recurrente o del nervio frénico, extensión a la
pared torácica o mediastínica.
Efectos Metabólicos: síndrome de Lambert-Eaton, hipercalcemia,
hiponatremia, síndrome de Cushing.
Metástasis: sobre todo cerebrales, óseas, hepáticas y suprarrenales.
Medicaciones: fármacos quimioterápicos, toxicidad pulmonar (bleomicina,
mitomicina C), toxicidad cardíaca (doxorubicina), toxicidad renal
(cisplatino).
Tabla 49-4Evaluación preanestésica inicial para la cirugía torácica
1. En todos los pacientes: evaluar la tolerancia al esfuerzo, el %VEMS
postoperatorio predicho, describir la analgesia postoperatoria, dejar
de fumar.
2. En pacientes con un VEMS postoperatorio predicho < 40%: DLco,
gammagrafía V˙ /Q˙ , Vo2 máx.
3. En pacientes con cáncer: considerar las «4 M»: efecto masa, efectos
metabólicos, metástasis, medicaciones.
4. En pacientes con EPOC: gasometría arterial, fisioterapia,
broncodilatadores.
5. En caso de aumento del riesgo renal: determinación de la creatinina
y del nitrógeno ureico sanguíneo.