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Dolor postoperatorio agudo
Robert W. Hurley y Christopher L. Wu
Puntos clave
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1.
El proceso de nocicepción no tiene características de
conexiones rígidas, sino que es un proceso dinámico y
plástico (neuroplasticidad) con múltiples puntos de
activación y modulación. Una aferencia nociva persistente
puede resultar en una sensibilización neuronal
relativamente rápida y, posiblemente, en dolor crónico.
2.
El dolor postoperatorio, sobre todo cuando está mal
controlado, produce efectos agudos perjudiciales
(respuestas fisiológicas adversas) y efectos crónicos
(recuperación a largo plazo retrasada y dolor crónico).
3.
Al prevenir la sensibilización central, la analgesia preventiva
puede disminuir el dolor agudo y crónico. Aunque estudios
experimentales apoyan de forma mayoritaria el concepto
de analgesia preventiva, los ensayos clínicos son equívocos
debido a aspectos metodológicos.
4.
Al permitir una dosificación individual de los agentes
analgésicos, el uso de la PCA (intravenosa o epidural)
puede proporcionar varias ventajas sobre la analgesia
tradicionalmente proporcionada por el personal (p. ej.,
inyecciones intramusculares) en el tratamiento del dolor
postoperatorio.
5.
La incidencia de depresión respiratoria por opioides no
parece ser significativamente diferente entre las distintas
rutas de administración (intravenosa frente a
intramuscular frente a subcutánea frente a neuroaxial). La
monitorización adecuada de los pacientes que reciben
analgésicos opioides es fundamental para detectar
pacientes con efectos secundarios relacionados con los
opioides como la depresión respiratoria. Es discutible si
aquellos que reciben analgésicos opioides neuroaxiales
requieren monitorización en una unidad de cuidados
intensivos, aunque existen publicaciones que demuestran
el uso relativamente seguro de dosis únicas e infusiones
continuas de opioides neuroaxiales en las plantas
normales de cirugía bajo unas condiciones de
monitorización apropiadas.
6.
El uso racional de agentes coadyuvantes, como los AINE,
puede mejorar la analgesia postoperatoria y disminuir los
efectos secundarios relacionados con los analgésicos.
7.
Comparada con los opioides sistémicos, la analgesia
epidural perioperatoria puede conferir varias ventajas,
entre ellas facilitar el retorno de la función gastrointestinal
y disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares,
episodios adversos relacionados con la coagulación y,
posiblemente, sucesos cardiovasculares, sobre todo en
pacientes o intervenciones de alto riesgo. Sin embargo,
los riesgos y beneficios de la analgesia epidural deben
evaluarse en cada paciente, y han de emplearse
protocolos adecuados de monitorización cuando se utilice
analgesia epidural postoperatoria.
8.
La analgesia epidural no es una entidad genérica, ya que
las diferentes localizaciones del catéter (catéter-incisión
congruente frente a catéter-incisión incongruente), las
duraciones de la analgesia postoperatoria y los regímenes
analgésicos (anestésicos locales frente a opioides) pueden
afectar de forma diferencial a la morbilidad perioperatoria.
9.
El tratamiento del dolor postoperatorio debe ser
individualizado en poblaciones especiales (p. ej., en
pacientes de cirugía ambulatoria, ancianos, con tolerancia
a opioides, pediátricos, obesos, con apnea obstructiva del
sueño), que pueden tener distintos aspectos anatómicos,
fisiológicos, farmacológicos o psicosociales.
©
2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Consideraciones fundamentales
Durante las 3 últimas décadas ha tenido lugar una revolución en el
tratamiento del dolor postoperatorio agudo. Un amplio reconoci-
miento del infratratamiento del dolor agudo por parte de médicos,
economistas y expertos en política sanitaria ha dado lugar al desa-
rrollo de un protocolo de práctica clínica nacional para el trata-
miento de dicho dolor agudo por la Agency for Healthcare Quality
and Research (antiguamente la Agency for Health Care Policy and
Research) del Department of Health andHuman Services de Estados
Unido
s 1. En este documento clave se refleja un reconocimiento del
inadecuado tratamiento del dolor perioperatorio de forma histórica,
la importancia de un buen control del dolor, la necesidad de fiabi-
lidad para proporcionar una adecuada analgesia postoperatoria por
parte de las instituciones de atención sanitaria y una declaración
sobre la necesidad de implicar a especialistas en casos concretos.
Además, varias asociaciones profesionales (p. ej., laAmericanSociety
of Anesthesiologist
s 2, la Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations) han desarrollado protocolos de prácticas