Miller Anestesia

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relevante. Entre las definiciones de analgesia anticipada destacan
las siguientes: que se administra antes de la incisión quirúrgica, que
previene el establecimiento de la sensibilización central que se
origina sólo de la lesión incisional (es decir, en el período intra­
operatorio), que impide la sensibilización central resultado de las
lesiones por incisión e inflamatoria (es decir, en los períodos
intraoperatorio y postoperatorio), o el período perioperatorio
completo, que abarca la intervenciones preoperatorias, analgesia
intraoperatoria y manejo del dolor postoperatorio (esto es, analge-
sia preventiva Las primeras dos definiciones son relativamente
limitadas y pueden contribuir a la falta de un efecto detectable de
la analgesia anticipada en los ensayos clínicos. El momento de la
intervenció puede no ser tan relevante clínicamente como otros
aspectos de la analgesia anticipada (es decir, la intensidad y la
duración de la intervención). Una intervención administrada antes
de la incisión quirúrgica no es necesariamente anticipada si es
incompleta o insuficiente de forma que no se prevenga la sensibi-
lización central. Las lesiones incisionales e inflamatorias son signi-
ficativas para iniciar y mantener la sensibilización central. Limitar
la definición de analgesia anticipada a sólo el período intraopera-
torio (incisional) puede no ser clínicamente relevante o apropiado,
ya que la respuesta inflamatoria puede durar hasta bien entrado el
período postoperatorio y continuar manteniendo la sensibilización
central. Otros aspectos de diseño metodológico y de estudio
también pueden complicar la cuestión de si la analgesia anticipada
es clínicamente relevante.
Han sido utilizados diversos agentes y técnica para estu-
diar la analgesia anticipada. Empleando una definición más amplia
de analgesia anticipada, que cubre la lesión por incisión (intraope-
ratoria) y la inflamatoria (postoperatoria), la combinación de datos
experimentales y de ensayos clínicos positivos sugiere con claridad
que la analgesia anticipada es un fenómeno clínicamente relevante.
El máximo beneficio clínico se observa cuando existe un bloqueo
completo del estímulo nocivo con extensión del mismo en el
período postoperatorio. Al prevenir la sensibilización central, la
analgesia anticipada junto con las intervenciones analgésicas inten-
sivas multimodales podrían teóricamente disminuir el dolor post­
operatorio agudo/hiperalgesia y el dolor crónico después de la
cirugí .
Tratamiento perioperatorio multimodal
Los beneficios analgésicos de controlar el dolor postoperatorio
están en general potenciados cuando se introduce una estrategia
multimodal para facilitar la convalecencia del pacient . El trata-
miento del dolor postoperatorio puede no ser suficiente para pro-
porcionar mejoras relevantes en algunos resultados, porque es
poco probable que intervenciones unimodales puedan ser eficaces
para resolver un problema complejo como el de los resultados
perioperatorio Entre los principios de una estrategia multimo-
dal se incluyen el control del dolor postoperatorio del paciente para
permitir una movilización precoz, la nutrición enteral precoz, la
educación y la disminución de la respuesta perioperatoria de estrés
a través del uso de técnicas de anestesia regiona y una combina-
ción de agentes analgésicos (es decir, analgesia multimodal). El uso
de anestesia y analgesia epidural es una parte integral de la estra-
tegia multimodal, debido al mejor resultado y a los beneficios
fisiológicos que confiere la analgesia epidural.
Una estrategia multimodal para controlar la fisiopatología
postoperatoria y facilitar la rehabilitación da lugar a una recupera-
ción acelerada y a una disminución de la estancia hospitalari
Los pacientes en los que se llevan a cabo intervenciones mayores
de cirugía abdominal o torácica y que participan en una estrategia
multimodal tienen una disminución del estrés metabólico y hor-
monal, una conservación de las proteínas corporales totales,
menores plazos de tiempo hasta la extubación, puntuaciones de
dolor más bajas y un retorno de la función intestinal más precoz,
y completan antes los criterios de alta de las unidades de cuidados
intensivo Al integrar los datos y técnicas más recientes sobre
cirugía, anestesiología, neurobiología del dolor y tratamiento del
mismo, el enfoque multimodal puede verse como una extensión de
las «vías clínicas» o las «altas precoces», mediante la revisión de los
programas tradicionales de cuidados para convertirlos en vías de
rehabilitación postoperatoria eficace Este enfoque puede dis-
minuir potencialmente la morbilidad perioperatoria y la estancia
hospitalaria y mejorar la satisfacción del paciente sin comprometer
la seguridad. Sin embargo, la introducción generalizada de estos
programas requiere una colaboración multidisciplinaria, cambios
en los principios tradicionales de cuidados postoperatorios, recur-
sos adicionales y la expansión de los servicios tradicionales de
dolor agudo, algo que puede ser difícil en el entorno económico
actual.
Métodos de tratamiento
Se dispone de muchas opciones para el tratamiento del dolor post­
operatorio, como analgésicos sistémicos (es decir, opioides y no
opioides) y técnicas analgésicas regionales (neuroaxiales y perifé-
ricas). Al considerar las preferencias del paciente y una valoración
individualizada de los riesgos y beneficios de cada modalidad de
tratamiento, el médico puede optimizar el régimen analgésico post­
operatorio para cada enfermo. Los aspectos esenciales para la
monitorización de los pacientes que reciben diversos tratamientos
analgésicos postoperatorios están enumerados en el
Técnicas analgésicas sistémicas
Opioides
Ventajas y características
Los analgésicos opioides son una de las opciones fundamentales
para el tratamiento del dolor postoperatorio. Estos agentes ejercen
generalmente sus efectos analgésicos a través de receptores m en el
SNC, aunque existen evidencias de que pueden también actuar en
receptores de opioides periférico Una ventaja teórica de los
analgésicos opioides es que no tienen techo analgésico. De forma
realista, la eficacia analgésica de los opioides está limitada típica-
mente por el desarrollo de tolerancia o de efectos secundarios
relacionados con los mismos, como náuseas, vómitos, sedación o
depresión respiratoria. Los opioides pueden administrarse por vía
subcutánea, transcutánea o transmucosa, pero las vías más frecuen-
tes de administración postoperatoria de opioides sistémicos son la
oral, la intravenosa y la intramuscular. Los opioides también pueden
aplicarse en lugares anatómicos específicos, como el espacio intra-
tecal o epidural (v. secciones posteriores: «Opioides neuroaxiales
en dosis única» y «Analgesia epidural continua»).
Existe una amplia variabilidad entre sujetos y en el mismo
sujeto en las relaciones entre dosis de opioides, concentraciones
plasmáticas y respuesta analgésica en el tratamiento del dolor post­
operatori . Ciertas vías de administración (p. ej., la intramus­
cular) pueden dar lugar a una más amplia variabilidad en las
concentraciones plasmáticas de los fármacos que otras vías (p. ej.,
la intravenosa). En general, los opioides se administran de forma
parenteral (por vía intravenosa o intramuscular) para el tratamiento
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