Miller Anestesia

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del dolor postoperatorio de moderado a grave, en parte porque
estas vías proporcionan un inicio más rápido y fiable de la acción
analgésica que la vía oral. La administración de opioides parente-
rales puede ser necesaria en pacientes que no son capaces de tolerar
la ingesta oral de forma postoperatoria. La transición de la adminis-
tración parenteral a la oral de opioides suele producirse después de
que el paciente inicia la ingesta oral y el dolor postoperatorio se ha
estabilizado con opioides parenterales. Aunque los opioides orales
(que habitualmente forman parte de una combinación de produc-
tos con un adyuvante como el paracetamol) se prescriben por lo
general «a demanda» en el postoperatorio, puede que los opioides
orales de liberación mantenida proporcionen una analgesia supe-
rior en comparación con los regímenes convencionales a demand
Aunque la forma tradicional (pasiva) de fentanilo transdérmico no
está indicada para el tratamiento rutinario del dolor postoperatorio
agudo, ha sido introducida una nueva versión que implica la libe-
ración de fentanilo transdérmico activada eléctricamente por el
paciente para su uso en pacientes adultos hospitalizado .
Analgesia intravenosa controlada por el paciente
Varios factores, como la amplia variabilidad mencionada anterior-
mente entre pacientes y en el mismo paciente en las necesidades
de analgésicos, la variabilidad en los niveles plasmáticos de los
fármacos (en especial con inyecciones intramusculares) y los retra-
sos en la administración, pueden contribuir a una analgesia post­
operatoria inadecuada. Pueden existir dificultades para compensar
estos factores con el uso del régimen analgésico tradicional a
demanda. Al salvar algunos de estos aspectos, la analgesia intrave-
nosa controlada por el paciente (PCA) optimiza la administración
de los analgésicos opioides y minimiza los efectos de la variabilidad
farmacocinética y farmacodinámica entre pacientes. La PCA intra-
venosa se basa en la premisa de que existe un bucle de retroalimen-
tación negativa; cuando se experimenta dolor la medicación
analgésica es autoadministrada y, cuando aquél disminuye, no
existen más demandas. Si se quiebra el asa de retroalimentación
negativa puede aparecer una sedación excesiva o una depresión
respiratori . Aunque se han publicado algunos fallos de funcio-
namiento relacionados con el equipo, el dispositivo de PCA en sí
mismo está relativamente libre de problemas y la mayoría de los
inconvenientes relacionados con su uso se originan por errores del
usuario o del operado
Un dispositivo de PCA puede programarse para distintas
variables, como la dosis (bolo) de demanda, el intervalo de cierre
y la infusión basal . La demanda óptima o el bolo son
esenciales para la eficacia analgésica de la PCA intravenosa, ya que
una dosis de demanda insuficiente puede dar lugar a una analgesia
inadecuada, mientras que una dosis excesiva puede causar una
mayor incidencia de efectos secundarios indeseables, como depre-
sión respiratori . Aunque la dosis de demanda óptima no está
clara, los datos disponibles sugieren que para la morfina es de 1mg
y para el fentanilo de 40mg en pacientes sin tratamiento previo con
opioides; sin embargo, la dosis real para el fentanilo (de 10 a 20mg)
es a menudo menor en la práctica clínica . El intervalo de cierre
también puede afectar a la eficacia analgésica de la PCA intrave-
nosa. Un intervalo de cierre demasiado largo puede dar lugar a una
analgesia inadecuada y disminuir la eficacia analgésica de la PCA
intravenosa. Un intervalo de cierre demasiado corto permite al
paciente autoadministrarse otra dosis de demanda antes de sentir
el efecto analgésico completo de la dosis previa, y puede contribuir
a un aumento de los efectos secundarios relacionados con la medi-
cación. En esencia, el intervalo de cierre es una característica de
seguridad de la PCA intravenosa y, aunque el intervalo óptimo no
se conoce, la mayoría de ellos varían de 5 a 10 minutos, en función
de la medicación que haya en la bomba de PCA. Cambiar el inter-
valo dentro de este rango parece no influir sobre la analgesia o los
efectos secundario .
La mayoría de los dispositivos de PCA permiten la adición
de una infusión continua o basal, además de las dosis de demanda.
Al principio se pensó que el uso rutinario de una infusión basal
confería ciertas ventajas, como una mejor analgesia, en especial
durante el sueño; sin embargo, ensayos posteriores no fueron
capaces de demostrar ningún beneficio analgésico con una infu-
sión basal en pacientes sin tratamiento previo con opioide
Muchos estudios demuestran que el uso de infusiones basales sólo
aumenta la dosis analgésica utilizada y la incidencia de efectos
secundarios como la depresión respiratori El uso de una infu-
sión basal nocturna no mejora los patrones de sueño postoperato-
rio, la analgesia o los perfiles de recuperació Aunque el uso
rutinario de infusiones continuas o basales en la PCA intravenosa
Dolor postoperatorio agudo 2527 77
Sección VI
Cuidados postoperatorios
Cuadro 77-1Monitorización y documentación de la
analgesia postoperatoria
Medicación analgésic
Nombre, concentración y dosis del fármaco
Parámetros del dispositivo de PCA: dosis de demanda,
intervalo de cierre, infusión continua
Cantidad de fármaco administrado (incluido el número de
dosis conseguidas y no conseguidas)
Límites fijados (p. ej., límites de 1 y 4 horas de dosis
administrada)
Analgésicos suplementarios o de reagudizaciones
Monitorización de rutina
Signos vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, presión
arterial, frecuencia respiratoria
Analgesia
Dolor en reposo y con actividad, alivio del dolor
Uso de medicación en reagudizaciones
Efectos secundarios
Cardiovascular: hipotensión, bradicardia o taquicardia
Estado respiratorio: frecuencia respiratoria, nivel de sedación
Náuseas y vómitos, prurito, retención urinaria
Examen neurológico
Valoración del bloqueo o función motora y nivel sensitivo
Evidencia de hematoma epidural
Instrucciones proporcionadas
Tratamiento de los efectos secundarios
Uso concurrente de otros depresores del SNC
Parámetros para iniciar notificación del médico responsable
La información de contacto debe proporcionarse
(24horas/7 días a la semana) si aparecen problemas
Tratamiento analgésico de emergencia si el dispositivo de
PCA falla
*La analgesia postoperatoria comprende los opioides sistémicos y las
técnicas de analgesia regional. Esta lista incorpora algunos de los
elementos significativos u órdenes preimpresas, documentación y
cuidados diarios de la PCA intravenosa y la analgesia epidural
descritos en el ASA Practice Guidelines for Acute Pain
Management2.
PCA, analgesia controlada por el paciente; SNC, sistema nervioso
central.