Miller Anestesia

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estas opciones puede afectar a la calidad de la analgesia postope-
ratoria, a los resultados orientados al paciente e incluso a las tasas
de morbilidad y mortalidad.
Fármacos analgésicos
Anestésicos locales.Las infusiones epidurales de anes-
tésicos locales solos pueden utilizarse para analgesia postoperato-
ria, pero, en general, no son tan eficaces a la hora de controlar el
dolor como las combinaciones analgésicas epidurales de opioi­
des-anestésicos locale . La localización precisa de la acción de los
anestésicos locales en el espacio epidural no está clara, y entre los
lugares potenciales se encuentran las raíces nerviosas espinales, el
ganglio dorsal de la raíz o la misma médula espinal Aunque
algunos datos anatómicos sugieren que el lugar inicial del bloqueo
epidural con anestésicos locales está en la vaina de la raíz nerviosa
y el ganglio dorsal de la raí , datos experimentales demuestran
que el lugar inicial de acción puede no estar en la vaina de la raíz
nervios . Las infusiones de anestésicos locales solos pueden estar
justificadas para analgesia postoperatoria en un intento de evitar
los efectos secundarios relacionados con los opioides; sin embargo,
el uso único de anestésicos locales es menos habitual que el uso de
combinaciones de opioides-anestésicos locales debido a la signifi-
cativa tasa de fallo (por regresión del bloqueo sensitivo y analgesia
inadecuada) y a la relativamente alta incidencia de hipotensión y
bloqueo moto .
Opioides para infusiones epidurales.Los opioides pue­
den emplearse solos en infusiones epidurales postoperatorias y en
general no producen bloqueo motor o hipotensión por bloqueo
simpátic . Existen diferencias entre las infusiones epidurales con-
tinuas de opioides lipofílicos (p. ej., fentanilo, sufentanilo) e hidro-
fílicos (p. ej., morfina, hidromorfona). El lugar de acción analgésica
(espinal frente a sistémico) para las infusiones epidurales continuas
de los opioides lipofílicos no está claro, aunque varios ensayos clí-
nicos aleatorizados sugieren que es sistémic ya que no existen
diferencias en las concentraciones plasmáticas, los efectos secunda-
rios o las valoraciones de dolor entre quienes recibían fentanilo
intravenoso o en infusiones epidurale . Aunque algunos datos
sugieren un beneficio de las infusiones epidurales (frente a las
intravenosas) de opioides lipofílico la ventaja global de adminis-
trar infusiones continuas epidurales de opioides lipofílicos solos se
revela margina
El lugar de acción analgésica para las infusiones continuas
hidrofílicas es sobre todo espina Las infusiones continuas de un
opioide hidrofílico pueden resultar especialmente útiles para pro-
porcionar analgesia postoperatoria cuando el lugar de inserción del
catéter no es congruente con el lugar de la cirugía o cuando los
efectos secundarios (p. ej., hipotensión, bloqueo motor) se atribu-
yen al anestésico local epidural. El uso de una infusión continua en
lugar de bolos intermitentes de morfina epidural puede producir
una analgesia superior con menores efectos secundario Las
infusiones continuas epidurales de opioides hidrofílicos pueden
proporcionar una analgesia superior cuando se comparan con la
administración tradicional a demanda de opioides sistémico
Combinaciones de anestésicos locales-opioides .El
uso de un anestésico local y un opioide en una infusión epidural
puede tener ventajas sobre las infusiones que usan un anestésico
local o un opioide solo. Comparada con un anestésico local o un
opioide solo, una combinación de anestésico local-opioide propor-
ciona una analgesia postoperatoria superior (incluido un mejor
alivio del dolor dinámico), limita la regresión del bloqueo sensitivo
y, posiblemente, disminuye la dosis de anestésico local adminis-
trado, aunque el efecto sobre la incidencia es inciert La infusión
epidural continua de una combinación de anestésico local-opioide
también proporciona una analgesia superior si se compara con la
PCA intravenosa con opioide No está claro si el efecto analgé-
sico del anestésico local y el opioide en la analgesia epidural es
aditivo o sinérgico. Estudios experimentales han demostrado un
efecto sinérgico entre los anestésicos locales y los opioide sin
embargo, los ensayos clínicos sugieren un efecto aditiv
La elección del anestésico local para la infusión epidural
continua varía. En general, la bupivacaína, la ropivacaína o la levo-
bupivacaína son las elegidas debido al bloqueo sensitivo clínico
diferencial y preferente con mínima alteración de la función
motor Las concentraciones utilizadas para la analgesia epidural
postoperatoria (≤ 0,125% bupivacaína o levobupivacaína o ≤0,2%
ropivacaína) son menores que las usadas para la anestesia intra­
operatoria. La elección del opioide también varía, aunque muchos
clínicos prefieren utilizar un opioide lipofílico (fentanilo, de 2 a
5 mg/ml, o sufentanilo, de 0,5 a 1 m g/ml) para permitir una rápida
dosificación de la analgesi . El uso de un opioide hidrofílico
(morfina, de 0,05 a 0,1mg/ml, o hidromorfona, de 0,01-0,05mg/ml)
como parte de un régimen analgésico epidural anestésico local-
opioide también puede proporcionar una analgesia postoperatoria
efica .
Aunque se desconoce la dosis óptima de anestésico local y
opioide que proporciona las menores puntuaciones de dolor con
los menores efectos secundarios relacionados con la medicación,
un método de búsqueda directo que incorpora varios agentes anal-
gésicos epidurales en pacientes sometidos a cirugía mayor abdo-
minal reveló que las dos combinaciones óptimas epidurales de
bupivacaína y fentanilo fueron de 8mg/h de bupivacaína más
30 mg/h de fentanilo y 13mg/h de bupivacaína más 25mg/h de
fentanilo en una infusión continua de 9ml/ Se precisan más
investigaciones con el fin de establecer las combinaciones óptimas
para otros tipos de procedimientos quirúrgicos con distintos
lugares de inserción de catéteres epidurales y para comparar la
eficacia de estas infusiones continuas óptimas con la analgesia
epidural controlada por el paciente (PCEA).
Fármacos adyuvantes.Se puede añadir una gran varie-
dad de adyuvantes a las infusiones epidurales para potenciar la
analgesia mientras se minimizan los efectos secundarios, pero
ninguno ha obtenido una aceptación amplia. Dos de los coadyu-
vantes más estudiados son la clonidina y la adrenalina. La clonidina
desarrolla su efecto analgésico principalmente a través de los recep-
tores a2 del asta posterior medular sobre las aferencias primarias y
las interneuronas, así como en la vía noradrenérgica descendente,
y la dosis epidural habitualmente usada varía entre 5 y 20mg/ .
La aplicación clínica de la clonidina está limitada por sus efectos
secundarios: hipotensión, bradicardia y sedació . La hipotensión
y la bradicardia son ambas dependientes de la dosis. La adrenalina
puede mejorar la analgesia epidural, aumentar el bloqueo sensitivo
y, en general, se administra a una concentración de 2 a 5mg/m .
La administración epidural de antagonistas NMDA, como la keta-
mina, en teoría puede ser útil para disminuir la sensibilización
central y potenciar el efecto analgésico de los opioides epidurales,
pero se requieren datos adicionales de seguridad y analgesia.
Localización de la inserción del catéter
La inserción del catéter epidural congruente con el dermatoma inci-
sional (es decir, analgesia congruente catéter-incisión) )
resulta en una analgesia epidural postoperatoria óptima, pues
infunde los agentes analgésicos en los dermatomas incisionales
apropiados, lo que proporciona una analgesia superior, minimiza
los efectos secundarios (p. ej., menor bloqueo motor de extremida-
des inferiores y retención urinaria) y disminuye la morbilida .
Datos observacionales y aleatorizados sugieren que, comparada
con la analgesia epidural congruente catéter-incisión, la analgesia
epidural incongruente catéter-incisión (p. ej., colocación de catéter
lumbar para procedimientos abdominales o torácicos) provoca un
aumento del dolor con una retirada más precoz del catéter epidural
Dolor postoperatorio agudo 2533 77
Sección VI
Cuidados postoperatorios