Miller Anestesia

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prolongadas o de reingreso tras la cirugí Aunque se han reali-
zado grandes esfuerzos para minimizar síntomas como el dolor y
las náuseas en la unidad de reanimación postanestésica y en las
posteriores zonas de recuperación (fase II) para facilitar el alta
después de la cirugía ambulatoria, cada vez más datos sugieren que
el dolor en el momento del alta (dolor que aparece tras el alta) es
habitual y puede interferir en la recuperación del paciente y en los
costes globales sanitarios de la cirugía ambulatori A pesar de
los avances en las técnicas quirúrgicas que minimizan el trauma-
tismo quirúrgico y el dolor postoperatorio, la incidencia de dolor
en el momento del alta de moderado a grave es todavía de apro-
ximadamente un 25-35 , y puede ser especialmente preocu-
pante para algunos pacientes, como los que se someten a ligaduras
de trompas e intervenciones ortopédica . Después del alta, un
mal control de las náuseas y los vómitos puede interferir en la
toma de analgésicos orales.
Ante estas consideraciones, la confianza tradicional en la
analgesia con opioides puede no ser apropiada en los pacientes
ambulatorios, debido a los efectos secundarios relacionados con los
opioides, susceptibles de retrasar el alta hospitalaria y la recupera-
ción tras el alta después de la cirugía. En esta población quirúrgica
puede ser más apropiado un tratamiento analgésico multimodal o
«equilibrado» con una combinación de técnicas analgésicas opioi-
des y sin opioides (AINE o paracetamol, anestésicos locales y otros
tratamientos no farmacológicos). El uso de técnicas analgésicas sin
opioides con diferentes mecanismos de analgesia disminuye los
efectos secundarios relacionados con los opioides, aumenta de
forma sinérgica la analgesia postoperatoria y facilita la recuperación
del paciente. De hecho, el uso de anestésicos locales ha disminuido
el dolor postoperatorio, y los fármacos pueden administrarse como
bloqueos nerviosos periféricos, infiltración de tejidos, instilación de
la herida o analgésicos tópicos. Con el uso de AINE sistémicos y
paracetamol se han conseguido resultados parecidos.
Aunque la analgesia multimodal puede ser especialmente
eficaz en el período postoperatorio inmediato, no todas las opcio-
nes pueden estar disponibles de forma rutinaria después de que el
paciente recibe el alta domiciliaria. Por ejemplo, el uso de anestési-
cos locales en bloqueos nerviosos periféricos, la infiltración de
tejidos o la instilación de la herida pueden ser eficaces en el post­
operatorio inmediato; sin embargo, una dosis única de anestésico
local raramente proporciona más de 24 horas de analgesia. De
forma realista, la mayoría de los pacientes, para el control del dolor
postoperatorio después del alta hospitalaria, se basan en una com-
binación de analgésicos de corta acción (p. ej., un opioide y para-
cetamol). Sin embargo, existen diversas estrategias para optimizar
el dolor tras el alta, como el uso rutinario de AINE (si no existe
contraindicación) y el uso de pequeñas dosis de opioides de libe-
ración mantenida en algunas poblaciones quirúrgicas El uso
rutinario de paracetamol, especialmente cuando se añade un AINE
al tratamiento, está recomendado para maximizar la analgesia post­
operatori aunque es fundamental recordar que el paracetamol
es un agente coanalgésico en muchos productos de combinación
susceptibles de limitar el número de comprimidos analgésicos de
la combinación que el paciente puede consumir. El futuro del
control del dolor postoperatorio en los pacientes quirúrgicos
ambulatorios puede incluir el uso en el momento del alta (en casa)
de una infusión continua de soluciones de anestésicos locales, o
incluso de anestésicos locales de «liberación mantenida» de acción
prolongada.
Pacientes ancianos
La población anciana, que se espera que aumente en un 33%
durante las 2 próximas décadas, constituye aproximadamente el
12,5% de la población total de EE.UU. y supone el 38% de todo el
gasto de atención sanitaria (alrededor del 5% del producto interior
bruto de EE.UU.) (v. tambié Los cambios que se pro-
ducen en la fisiología, la farmacodinámica, la farmacocinética y en
el procesamiento de la información nociceptiva con el envejeci-
miento pueden influir en la eficacia del control del dolor postope-
ratorio en el anciano. Pueden existir barreras de comunicación,
afectivas, cognitivas, sociales e ideológicas para controlar de forma
eficaz el dolor postoperatorio en este grupo. El anciano, en general,
tiene reducidas las reservas fisiológicas y una mayor comorbilidad
si se compara con los pacientes jóvenes, lo que puede dar lugar a
una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias (p. ej.,
delirio postoperatorio), sobre todo en presencia de dolor postope-
ratorio grave o no controlado.
Existe una gran disminución clínica en la intensidad de la
percepción del dolor o de síntomas con el aumento de la eda
Por ejemplo, la isquemia miocárdica silente es más habitual en el
anciano, que puede, sin embargo, ingresar con otros equivalentes
anginosos. Estudios experimentales demuestran una reducción de
la función nociceptiva en las fibras Ad y C, un retraso en la sensi-
bilización central, un aumento de los umbrales del dolor y una
disminución de la sensibilidad a los estímulos dolorosos de baja
intensida . Sin embargo, los pacientes ancianos tienen una
respuesta aumentada a los estímulos dolorosos de alta intensidad,
una reducción en la tolerancia al dolor y una disminución de la
modulación descendiente (serotoninérgica y noradrenérgica), lo
que puede contribuir a una alta incidencia de dolor crónic
A pesar de los aspectos metodológicos en los estudios disponibles
que evalúan las diferencias en la percepción del dolor, parece que
existe una disminución clínicamente relevante en la percepción del
dolor a medida que se envejece. Sin embargo, esto no debe signifi-
car que los pacientes ancianos experimentan menos dolor que los
pacientes jóvenes cuando presentan este síntoma.
Los efectos fisiológicos y farmacodinámicos de la edad sobre
el control del dolor agudo son complejos, y las implicaciones clíni-
cas comprenden una lenta dosificación de los opioides que genera
mayores tiempos de circulación, menores dosis totales debido al
aumento de la sensibilidad y una mayor duración de acción como
consecuencia de la reducción del aclaramiento. En general, los
requerimientos analgésicos disminuyen con la edad. Se ha demos-
trado que la edad es el mejor efecto predictivo de las necesidades
postoperatorias de la morfina administrada por vía intravenosa y
neuroaxia . Igual que en los pacientes más jóvenes, existe una gran
variabilidad entre pacientes en las necesidades analgésicas postope-
ratoria . El uso de la PCA intravenosa en los ancianos es apro-
piado para compensar la gran variabilidad entre pacientes, aunque
la dosificación de la morfina intravenosa puede también permitir
una administración eficaz y segura en los pacientes anciano . La
edad por sí sola no constituye un impedimento para un uso post­
operatorio eficaz de la PCA intravenosa o la PCE . El uso de
analgesia epidural postoperatoria en pacientes ancianos, sobre todo
en aquellos que tienen unas reservas fisiológicas disminuidas, puede
atenuar la fisiopatología perioperatoria, y se ha comunicado que
mejora los resultados postoperatorios, es decir, facilita la vuelta de
la función gastrointestinal tras la cirugía abdominal, disminuye la
incidencia de isquemia miocárdica, se reducen las valoraciones del
dolor y disminuyen las complicaciones pulmonares.
La valoración del dolor postoperatorio en ancianos puede ser
especialmente complicada debido a algunas barreras cognitivas,
sociales e ideológicas. El personal sanitario que trata a pacientes
geriátricos tiende a tener un nivel infundado de temor a las com-
plicaciones asociadas al tratamiento del dolor postoperatorio, como
se refleja por el inadecuado tratamiento del dolor en pacientes ancia-
nos, incluso con respecto a pacientes más jóvene . Los pacientes
ancianos también pueden contribuir a un control inadecuado del
Dolor postoperatorio agudo 2539 77
Sección VI
Cuidados postoperatorios