Miller Anestesia

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con los opioide Algunos datos sugieren que para la adminis-
tración rectal del paracetamol de forma postoperatoria, una dosis
mayor (40mg/kg seguidos de tres dosis de 20mg/kg en intervalos
de 6 horas) que la previamente recomendada puede dar lugar a
niveles plasmáticos analgésicos adecuado
Las técnicas de analgesia regional neuroaxiales y periféricas
se usan de manera habitual y eficazmente en el tratamiento del
dolor agudo en pacientes pediátricos. Una de las técnicas más uti-
lizadas es la analgesia epidural, que puede administrarse mediante
una dosis única o con una técnica de infusión continua por catéter.
Éste puede insertarse (habitualmente bajo anestesia genera ) en
cualquier localización a lo largo del espacio epidural (p. ej., torácico,
lumbar, caudal), aunque el abordaje caudal parece ser la técnica más
común, ya que el catéter puede avanzarse con facilidad rostralmente
hasta el dermatoma apropiad . Los anestésicos locales o los opioi-
des, o ambos, pueden administrarse a través del catéter epidural o
la aguja para proporcionar una analgesia postoperatoria eficaz.
Aunque la analgesia epidural (caudal) puede administrarse de
forma segura a los neonatos, el médico debe reconocer que la dosis
máxima de infusión continua probablemente sea inferior a la de los
niños mayores, debido a los menores niveles de glucoproteína ácida
a1 (que se une a los anestésicos locales) y a la capacidad disminuida
del hígado relativamente inmaduro para metabolizar los anestésicos
locales de tipo amid . La adición de fármacos coadyuvantes como
la clonidina en la infusión epidural puede potenciar la analgesia
postoperatori .
La analgesia epidural (caudal) continua puede usarse de
forma segura en el contexto postoperatori y la tasa de infección
asociada a ella es muy baja, a pesar de su relativamente elevada tasa
de colonizació Las técnicas periféricas continuas con catéter
pueden utilizarse de forma eficaz en pacientes pediátricos. Las
técnicas de analgesia regional pueden resultar útiles para propor-
cionar analgesia en las heridas de la incisión (p. ej., herniorrafia u
orquiopexia), en toracotomía y en procedimientos ortopédico
Los anestésicos locales también pueden administrarse de forma
tópica para proporcionar analgesia. Aunque existe una falta de
datos que comparen la evolución de la analgesia regional frente a
los opioides sistémicos en la población pediátrica, alguna evidencia
sugiere que el uso de analgesia epidural se asocia a una mejora de
resultados, como una extubación traqueal y una vuelta de la función
gastrointestinal más precoces y un menor tiempo de estancia hos-
pitalari
Obesidad, apnea obstructiva
del sueño y sueño
Los pacientes con obesidad y apnea obstructiva del sueño (AOS)
pueden tener un riesgo mayor de complicaciones postoperatorias
La obesidad y la AOS son entidades clínicas distintas,
pero existe alguna asociación entre las dos, ya que la AOS aparece
en un porcentaje relativamente mayor de pacientes obesos que de
no obeso Aunque algunos datos sugieren que la analgesia epi-
dural puede disminuir las complicaciones en los pacientes obeso
el tratamiento postoperatorio óptimo y el grado de monitorización
para los pacientes con AOS no están claros. Los datos sugieren que
el sueño se interrumpe en el período postoperatorio inmediato y
puede influir en la morbilidad postoperatoria y en los resultados
orientados al paciente.
La obesidad se define como un índice de masa corporal
(IMC) de más de 30 kg/m2, y la obesidad mórbida y supermórbida
como un IMC de más de 35 y 55 kg/m2, respectivamente. La pre-
valencia de la obesidad ha aumentado hasta incluir aproximada-
mente al 22,5% de la población de EE.UU Aunque los pacientes
obesos no presentan necesariamente una AOS, la obesidad es la
característica física más importante asociada a aquélla. Aproxima-
damente, el 60-90% de los pacientes con AOS son obesos, y al
menos el 5% de los pacientes con obesidad mórbida tienen AOS,
que se define como más de cinco episodios por hora de interrup-
ción del flujo aéreo durante más de 10 segundos a pesar de un
esfuerzo ventilatorio continu Se estima que aproximadamente
un 4% de los varones y un 2% de las mujeres (18 millones de
estadounidenses en conjunto) tienen AOS, y que el 95% de las
personas con AOS no están diagnosticada Los pacientes con
AOS suelen presentar un riesgo mayor de alteración cognitiva
crónica, hipertensión pulmonar, miocardiopatía, hipertensión sis-
témica y, posiblemente, infarto de miocardi . La fisiopatología
de la obstrucción del flujo aéreo se relaciona principalmente con
el colapso faríngeo de la vía respiratoria superior, incluyendo la
faringe retropalatal, retroglosal y retroepiglótica, durante el sueño,
especialmente durante el sueño de movimiento ocular rápido
(REM Durante los episodios obstructivos los pacientes con
AOS pueden mostrar hipoxia, bradiarritmias o taquiarritmias,
isquemia miocárdica, disminuciones bruscas del volumen de eyec-
ción ventricular izquierdo y del gasto cardíaco, o aumentos en la
presión arterial pulmonar o sistémic
Basándonos en nuestro conocimiento de la fisiopatología de
la AOS, es fácil ver cómo el control del dolor postoperatorio puede
ser complicado en esta población. Los pacientes con AOS presentan
un riesgo mayor de parada respiratori El uso de dosis sedantes
de benzodiazepinas y opioides puede dar lugar a hipoxemia y apnea
frecuentes, lo que puede ser peligroso especialmente en pacientes
con AO Evitar los depresores respiratorios optimizando el uso
de AINE y analgesia epidural con un tratamiento basado en anes-
tésicos locales puede reducir el riesgo de depresión y parada res-
piratoria, ya que el uso de opioides sistémicos y epidurales está
asociado a paradas respiratorias postoperatorias súbita
La American Society of Anesthesiologists Task Force en
Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep
Apnea creó las directrices que incluyen las recomendaciones para
la analgesia postoperatoria en pacientes con AO . A pesar de que
los consultores reconocieron que las conclusiones sobre las opcio-
nes analgésicas postoperatorias estaban basadas en una literatura
insuficiente que valorara los efectos de diversas técnicas analgési-
cas, en una literatura equívoca acerca del uso de opioides epidurales
frente a opioides intramusculares o intravenosos para reducir una
depresión respiratoria y en una literatura insuficiente sobre la
adición de una infusión basal a los opioides sistémicos controlados
por el paciente, recomendaron, no obstante, que deberían usarse
técnicas regionales mejor que opioides sistémicos en un intento de
reducir la probabilidad de resultados adversos en pacientes con un
mayor riesgo perioperatorio debido a AO Además, los consul-
tores recomendaron la exclusión (frente a la inclusión) de opioides
de la analgesia postoperatoria neuroaxial para reducir el riesgo
postoperatorio y el uso de AINE para reducir los resultados adver-
sos mediante su efecto de ahorro de opioides. Los consultores no
estaban seguros de si al evitar una infusión basal de opioides en
pacientes con AOS se reduce la probabilidad de resultados desfavo-
rable Desgraciadamente, existen escasos ensayos clínicos alea-
torizados que aporten recomendaciones basadas en una evidencia
definitiva de alta calidad para la administración de analgesia post­
operatoria en pacientes con AOS.
Servicios de dolor postoperatorio
Aunque personal específico pueda mejorar el control del dolor
postoperatorio en algunos pacientes, programas de tratamiento del
dolor perioperatorio más exhaustivos (p. ej., servicios de dolor
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