Miller Anestesia

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bolos intermitentes) para la analgesia periférica no han sido
determinados.
Analgesia torácica o no epidural
Diversas técnicas analgésicas regionales no epidurales pueden
utilizarse para el control del dolor torácico postoperatorio, como
los bloqueos paravertebrales e intercostales, la analgesia interpleu-
ral (intrapleural) y la crioanalgesia. La técnica más prometedora
parece ser el bloqueo paravertebral torácico, que se ha usado para
cirugía torácica, de mama y abdominal superior, y para el trata-
miento del dolor por fracturas costale Entre los posibles sitios
de analgesia para el bloqueo paravertebral torácico se encuentran
el nervio somático, el nervio simpático y el bloqueo epidura El
bloqueo paravertebral torácico puede administrarse como una
inyección única o por infusión continua a través de un catéter,
puede proporcionar una analgesia igual o superior comparado con
la analgesia epidural torácica y es una alternativa útil a la analgesia
epidural torácic
La eficacia analgésica de la analgesia interpleural resulta
controvertida, así como su mecanismo de acción (bloqueo sensi-
tivo o simpático, o ambos La analgesia interpleural parece ser
inferior a la analgesia epidural o paravertebral para el control del
dolor postoperatorio, la preservación de la función pulmonar
después de una toracotomía y la disminución de las complicaciones pulmonares postoperatorias
. Los bloqueos intercostales
pueden proporcionar analgesia postoperatoria a corto plazo y
repetirse de forma postoperatoria; sin embargo, la incidencia de
neumotórax aumenta con cada nervio intercostal bloqueado (1,4%
por nervio, con una incidencia global del 8,7% por paciente Al
igual que la analgesia interpleural, los bloqueos intercostales no
reducen la incidencia de complicaciones pulmonares de forma
postoperatoria si se comparan con la analgesia epidura La crio­
analgesia puede utilizarse para analgesia postoperatoria tras una
toracotomía, pero, al igual que la analgesia interpleural y los blo-
queos intercostales, no parece proporcionar ninguna ventaja anes-
tésica sobre la analgesia epidural, no resulta eficaz para otros tipos
de dolor postoperatorio y es de corta duració
Analgesia intraarticular
La administración periférica de opioides (p. ej., inyección intraar-
ticular tras cirugía de rodilla) puede proporcionar analgesia
hasta 24 horas después de la cirugí y disminuir la incidencia de
dolor crónic Se encuentran receptores opioides periféricos en
las terminaciones periféricas de los nervios aferentes primarios, y
están regulados al alza durante la inflamación de los tejidos peri-
férico . Los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados
que investigan este asunto se han publicado resumido El uso de
mayores dosis de morfina intraarticular (5mg frente a 1mg) da
lugar a una analgesia superior; sin embargo, puede no haber ven-
tajas en el grado de analgesia proporcionado entre los opioides
intraarticulares y sistémico . Un efecto sistémico de la morfina
inyectada intraarticularmente no puede excluirse. La inyección
intraarticular de anestésicos locales puede proporcionar una dura-
ción limitada de la analgesia postoperatoria, pero su beneficio
clínico no está clar .
Otras técnicas
Otras técnicas no farmacológicas, como la neuroestimulación eléc-
trica transcutánea (TENS), la acupuntura y los tratamientos psico-
lógicos, pueden utilizarse en un intento de aliviar el dolor
postoperatorio. El mecanismo a través del cual la TENS produce
analgesia no está claro, aunque puede estar relacionado con la
modulación de los impulsos nociceptivos en la médula espinal, la
liberación de encefalinas endógenas o una combinación de éstos y
otros mecanismo . Aunque la eficacia analgésica de tales técnicas
resulta controvertida, la TENS y la acupuntura pueden proporcio-
nar analgesia postoperatoria, reducir las necesidades postoperato-
rias de opioides, disminuir los efectos secundarios relacionados
con los opioides y atenuar la activación del sistema simpatico­
adrena En general, ambos tratamientos para el dolor postopera­
torio son relativamente seguros, no invasivos y evitan los efectos
sistémicos secundarios observados con otras opciones de trata-
miento analgésic . Sin embargo, existen aspectos metodológi-
cos con muchos de los ensayos disponibles, y el papel preciso de
estos tratamientos en el control del dolor postoperatorio no está
claro. Es posible que la TENS y la acupuntura puedan ser adyuvan-
tes útiles del tradicional tratamiento farmacológico con analgési-
cos, pero dichas técnicas pueden no ser eficaces de forma aislada
para el dolor postoperaratorio grave o del part
Aunque este capítulo se ha centrado en la neurobiología de
la nocicepción y los tratamientos farmacológicos disponibles para
el tratamiento del dolor postoperatorio, la experiencia del dolor es
complicada, multifacetaria y «una experiencia desagradable sensi-
tiva y emocional», como se define en parte por la International
Association for the Study of Pain. La diferente respuesta conduc-
tual a la incisión quirúrgica puede estar relacionada con factores
psicológicos globales (personalidad, sexo, edad y cultura) y especí-
ficos (miedo, depresión, enfado y afrontamiento Las terapias
conductuales y conductuales cognitivas pueden resultar eficaces
para disminuir el dolor y aliviar los factores psicológicos asociados
al dolo Identificar y dirigir los factores psicológicos puede
reducir el dolor, mejorar la eficacia de los analgésicos farmacológi-
cos y disminuir el estrés del paciente, en parte gracias a la poten-
ciación del efecto placeb A pesar de que tradicionalmente se
ha pensado que el efecto placebo tenía un origen psicológico, la
respuesta placebo puede ejercer parte de su efecto a través de
la activación de los opioides endógenos y ser útil para disminuir la
intensidad del dolo
Analgesia postoperatoria
en poblaciones especiales
La discusión anterior ha proporcionado un acercamiento general
a los principios y la práctica del tratamiento del dolor postopera-
torio agudo, pero este abordaje puede no ser aplicable a algunas
poblaciones que quizá tengan aspectos especiales anatómicos,
fisiológicos, farmacológicos, afectivos y cognitivos. El control del
dolor agudo debería ajustarse a las necesidades específicas de una
población concreta. Aunque cada tema por sí mismo merecería un
capítulo separado en algunos libros de texto, se resaltan los princi-
pios generales y la esencia de los aspectos asociados a cada pobla-
ción y se hacen referencias a otras fuentes más extensas.
Pacientes de cirugía ambulatoria
El porcentaje de intervenciones quirúrgicas que se llevan a cabo
de forma ambulatoria continúa aumentando. Existe un incremento
en el número de intervenciones quirúrgicas ambulatorias y en la
complejidad de las intervenciones realizadas, así como en la
comorbilidad de los pacientes quirúrgicos ambulatorios (v. también
. La optimización del tratamiento del dolor postoperatorio
y en el momento del alta es fundamental en los pacientes someti-
dos a cirugía ambulatoria, ya que el control inadecuado del dolor
postoperatorio es una de las causas principales de estancias
2538 Cuidados postoperatorios VI