Miller Anestesia

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equianalgésica de opioides (distintas vías de administración de un
opioide o conversión entre dos opioides diferentes); sin embargo,
estas tablas sólo proporcionan estimaciones para asistir al personal
sanitario al iniciar la dosificación de opioide
Los pacientes con tolerancia a opioides suelen requerir
niveles analgésicos postoperatorios mayores, como una dosis de
demanda mayo . Los pacientes pueden precisar un ajuste fre-
cuente (p. ej., dos o tres veces al día) de la dosis de demanda de
PCA intravenosa o una infusión continua, según las necesidades
analgésicas. Existe una variabilidad interindividual como respuesta
a diferentes opioides, y si se toma la decisión de cambiar de opioide,
la elección del mismo probablemente no sea tan esencial como
utilizar una dosis equianalgésica. Los pacientes pueden experimen-
tar distintos efectos secundarios con diversos opioides, y la rotación
a otro opioide puede ser razonable si el paciente no tolera el primer
opioid Los fármacos coadyuvantes, como los AINE, deberían
administrarse de forma programada regularmente para optimizar
la eficacia analgésica y, posiblemente, proporcionar un efecto de
ahorro de opioides. El uso de técnicas de anestesia regional con
opioides neuroaxiales puede producir una analgesia excelente en
los pacientes con tolerancia a opioides, al mismo tiempo que pre-
viene los síntomas de abstinenci
Después de que el paciente haya iniciado la ingesta oral,
debe iniciarse la conversión de los opioides intravenosos a otra
forma (es decir, orales, transdérmicos o ambas) que sea más ade-
cuada para dar el alta. Los pacientes con tolerancia a opioides
pueden pasar, generalmente, a una formulación de opioides de
liberación mantenida (es decir, morfina de liberación mantenida
o fentanilo transdérmico) y opioides de acción corta y liberación
inmediata administrados a demanda. Aunque la conversión de un
opioide intravenoso a una forma oral o transdérmica puede reali-
zarse durante un período de 1-2 días en los pacientes con toleran-
cia a opioides, este proceso puede llevar varios días en casos muy
difíciles. Pasar un opioide de una forma intravenosa a una forma
oral o transdérmica no es una ciencia exacta, y las tablas de con-
versión disponibles pueden servir sólo como una guía aproxi-
mada, debido a la gran variabilidad entre pacientes y en un mismo
paciente en la sensibilidad a los opioides, la falta de tolerancia
cruzada completa entre opioides (lo que puede dar lugar a una
potencia mayor de lo esperado de un nuevo opioide) y los cambios
en los niveles de dolor, que pueden disminuir rápidamente en el
período postoperatorio inmediat Debido a estos factores,
puede ser razonable un punto de inicio en pacientes cuyo dolor
esté razonablemente controlado la conversión de aproximada-
mente el 50-75% de la dosis equianalgésica en una preparación de
liberación sostenida del opioide o un parche de fentanilo trans-
dérmico, con el resto convertido en un opioide de acción corta
administrado a demanda, aunque puede ser necesaria una dosifi-
cación adicional.
Pacientes pediátricos
Como en los adultos, existe infratratamiento del dolor agudo en un
porcentaje sustancial de niños (v. también Además de
las diferencias anatómicas, fisiológicas, farmacodinámicas y farma-
cocinéticas entre los niños y los adultos, existen barreras únicas
para los pacientes pediátricos que pueden interferir en el control
eficaz del dolor postoperatorio. El control del dolor postoperatorio
es esencial en el paciente pediátrico porque un mal control del
mismo puede provocar un aumento de la morbimortalida .
Una de las mayores barreras para el control del dolor en los
pacientes pediátricos son los mitos de que los niños y los lactantes
no sienten dolor, de que el dolor no es recordado y de que no
existen consecuencias adversas por experimentar dolo Estos
mitos y otras asunciones incorrectas acerca del dolor en pacientes
pediátricos pueden dificultar el tratamiento del mismo. Debido a
las diferencias de desarrollo, cognitivas y emocionales, la valora-
ción del dolor en pacientes pediátricos puede ser difícil. Los
pacientes pediátricos pueden tener dificultad a la hora de concep-
tuar y cuantificar una experiencia subjetiva como el dolor. La falta
de valoración y reevaluación rutinarias del dolor puede interferir
en el control eficaz del dolor agud Se dispone de escalas espe-
ciales para asistir a la autovaloración del dolor en los niños peque-
ños; sin embargo, la interpretación de los parámetros de conducta
y fisiológicos puede utilizarse para estimar la intensidad del dolor
en los niños que no hablan o en aquellos que no son capaces de
autovalorar su dolor.
Debe discutirse un plan con la familia y el paciente para el
control del dolor postoperatorio antes de la cirugía, porque los
pacientes pediátricos pueden tener mucha ansiedad en relación
con el dolor y el uso de analgésicos después de la cirugía. En
general, la vía oral es la preferida para la administración de anal-
gésicos para dolor de leve a moderado. La analgesia intravenosa o
regional resulta apropiada para dolor postoperatorio de moderado
a grav El uso de inyecciones intramusculares es altamente
desaconsejable, debido al dolor asociado a la inyección y a la
variable absorción de la medicación analgésica. El miedo a las
agujas puede inhibir el control del dolor postoperatorio, ya que los
pacientes pediátricos pueden preferir sufrirlo en silencio antes que
recibir una inyección intramuscular dolorosa y que provoca ansie-
dad. Explicar los efectos secundarios relacionados con la medica-
ción es fundamental para aliviar el estrés asociado al paciente y
mejorar la conformidad con el tratamiento analgésico post­
operatorio.
El uso de dispositivos de PCA intravenosa permite indivi-
dualizar las necesidades analgésicas y a menudo ofrece autonomía
a los pacientes pediátricos. Con 4 años, los niños ya tienen las
capacidades cognitivas y físicas para utilizar de forma apropiada
un dispositivo de PCA intravenos Aunque es el referente con
el que se comparan otros opioides, la morfina no parece tener una
ventaja analgésica sobre otros opioides (p. ej., hidromorfona)
cuando se administra en dosis equianalgésica Debido a la toxi-
cidad de sus metabolitos, la meperidina no es un opioide de elec-
ción en el control del dolor agudo de los pacientes pediátrico
A diferencia de los pacientes adultos, el uso inicial de una infusión
de base o continua, además de la dosis de demanda de la PCA
intravenosa, parece ser más aceptable en pacientes pediátrico
Algunos datos sugieren que añadir una infusión continua a una
PCA intravenosa se asocia a una mejoría del sueñ pero otros
estudios demuestran una mayor incidencia de náuseas, sedación e
hipoxemia al añadir una infusión continu Ninguno de estos
ensayos demuestra una analgesia superior al añadir una infusión
continua. La analgesia controlada por la enfermera o un familiar
también es eficaz, y puede utilizarse en determinadas circunstan-
cias, aunque puede ser necesaria una monitorización cercana del
paciente, ya que la depresión respiratoria significativa aparece en
aproximadamente el 1,7% de los paciente
Para pacientes pediátricos incapaces de utilizar una PCA
intravenosa, la administración de opioides intravenosos en infu-
sión continua o intermitente resulta eficaz para proporcionar
analgesia postoperatori Aunque puede aparecer depresión res-
piratoria con opioides independientemente de la vía de adminis-
tración, la depresión respiratoria clínicamente significativa en
enfermos pediátricos es rar A diferencia de los adultos, los
pacientes pediátricos no parecen mostrar múltiples episodios de
desaturación de oxígeno significativa desde el punto de vista clínico
en el postoperatorio cuando se tratan con opioides neuroaxiales,
intravenosos o intramusculare El uso de agentes analgésicos no
opioides, como los AINE o el paracetamol, puede mejorar la anal-
gesia global, disminuir la cantidad de opioide usada en el postope-
ratorio y reducir algunos de los efectos secundarios relacionados
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Sección VI
Cuidados postoperatorios