Miller Anestesia

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de acción más corta pueden resultar más adecuados para el uso
con PCE Han comenzado a determinarse los papeles de otros
agentes adyuvantes como la clonidina. En un estudio se observó
que la clonidina añadida a una mezcla de bupivacaína y morfina
administrada en el interior del espacio epidural aporta una mejoría
de la analgesia con pocos efectos secundarios después de una artro-
plastia total de rodill
Beneficios de la analgesia epidural
El uso de anestesia y analgesia epidural perioperatorias, sobre todo
con soluciones analgésicas basadas en anestésicos locales, puede
atenuar la respuesta fisiopatológica a la cirugía y asociarse a una
reducción de la morbilidad y la mortalidad en comparación con la
analgesia con agentes sistémicos (opioides . Un metaanálisis de
datos aleatorizados (141 ensayos que reclutaron a 9.559 personas)
demostraba que el uso perioperatorio de anestesia y analgesia
neuroaxial (frente a la anestesia general y los opioides sistémicos)
disminuía la mortalidad global (sobre todo en pacientes ortopédi-
cos) en aproximadamente un 30 El uso de analgesia epidural
puede reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias gas-
trointestinales, pulmonares y, posiblemente, cardíaca .
Al inhibir la activación simpática, disminuir la dosis total de
opioides y atenuar un reflejo espinal de inhibición del tracto gas-
trointestina la analgesia epidural torácica postoperatoria puede
facilitar la vuelta de la motilidad gastrointestinal sin contribuir a
una dehiscencia de la anastomosis intestina Ensayos clínicos
aleatorizados demuestran que el uso de analgesia epidural torácica
postoperatoria con una solución analgésica basada en un anestésico
local permite una vuelta más precoz de la función gastrointestinal
y un cumplimiento más rápido de los criterios de alt . Compa­
rados con aquellos que reciben opioides epidurales para la analgesia postoperatoria, los pacientes a quienes se administran anestésicos locales epidurales tienen un retorno más precoz de la motilidad gastrointestinal tras la cirugía abdominal
.
El uso perioperatorio de analgesia epidural con un régimen
basado en anestésico local en pacientes en los que se realiza cirugía
abdominal y torácica disminuye las complicaciones pulmonares
postoperatoria , presumiblemente porque preserva la función
pulmonar postoperatoria al proporcionar una analgesia superior y
atenuar una inhibición refleja espinal de la función diafragmátic
Un metaanálisis de 48 ensayos clínicos aleatorizado y otro gran
ensayo clínico aleatorizad demostraron que el uso de analgesia
epidural torácica con un régimen basado en anestésico local dis-
minuía la incidencia de infecciones y complicaciones pulmonares.
Sin embargo, los pacientes que recibían opioides epidurales post­
operatorios, bloqueos intercostales, infiltración de la herida o
analgesia intrapleural no tenían una reducción significativa de la
incidencia de complicaciones pulmonare
El uso de analgesia epidural postoperatoria torácica, pero no
lumbar, puede minimizar la incidencia de infarto de miocardio
postoperatori , posiblemente al atenuar la respuesta al estrés y la
hipercoagulabilidad, mejorar la analgesia postoperatoria y propor-
cionar una redistribución favorable del flujo sanguíneo coronari
El hallazgo de que sólo la analgesia epidural torácica disminuye la
incidencia de infarto de miocardio postoperatorio corrobora los
datos experimentales sobre los beneficios fisiológicos de la analge-
sia epidural torácica, como la reducción en la gravedad de la isque-
mia miocárdica o el tamaño del infarto, la atenuación de la
vasoconstricción coronaria mediada por el simpático y la mejora
del flujo coronario a zonas en riesgo de isquemi .
Aunque la analgesia epidural postoperatoria parece reducir
la morbilidad postoperatoria gastrointestinal, pulmonar y, posi-
blemente, cardíaca, los beneficios de la analgesia epidural postope-
ratoria no están tan claros en otras áreas como la coagulación
postoperatoria, la disfunción cognitiv y la función inmunitaria.
A pesar de que numerosos ensayos clínicos aleatorizados y meta-
análisis muestran que el uso de anestesia regional intra operatoria
reduce la incidencia de episodios relacionados con la hipercoagu-
labilidad (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar,
fallo del injerto vascular la evidencia de un efecto beneficioso
de la analgesia epidural post operatoria al disminuir la inciden­
cia de episodios relacionados con la hipercoagulabilidad no es
concluyente.
Los beneficios de la analgesia epidural postoperatoria se
optimizan cuando el catéter epidural se inserta en una localización
que corresponde a los dermatomas cubiertos por la incisión qui-
rúrgica (es decir, analgesia congruente catéter-incisión), lo que
resulta en una menor dosis de fármaco administrado y disminu-
ción de la incidencia de efectos secundarios inducidos por fárma-
cos, como prurito, náuseas, vómitos, retención urinaria, bloqueo
motor e hipotensió Comparada con la analgesia epidural con
incongruencia catéter-incisión, la analgesia congruente catéter-
incisió proporciona una vuelta más precoz de la función gas-
trointestina una menor incidencia de infarto miocárdic y una
analgesia superio . La capacidad de la analgesia epidural postope-
ratoria para atenuar la fisiopatología postoperatoria y mejorar los
resultados también depende del tipo de fármaco utilizado (opioi-
des frente a anestésicos locales). La atenuación máxima de la fisio-
patología perioperatoria se produce con el uso de una solución
analgésica epidural basada en anestésico local. El uso de una solu-
ción analgésica basada en anestésico local (frente a la basada en
opioide) se asocia a una recuperación más precoz de la motilidad
gastrointestinal tras la cirugía abdomina y a una aparición
menos frecuente de complicaciones pulmonare La analgesia
epidural no es una entidad genérica, ya que diferentes localizacio-
nes del catéter y regímenes analgésicos pueden afectar de forma
diferencial a la morbilidad perioperatoria.
El uso de analgesia epidural postoperatoria se relaciona con
una mejora de la analgesia postoperatoria y otros resultados no
tradicionales como la satisfacción del pacient y la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS En comparación con los opioi-
des sistémicos, los anestésicos locales epidurales proporcionan una
analgesia superio . Los datos sobre la superioridad analgésica
de la analgesia epidural postoperatoria reflejan aquéllos observados
con la analgesia epidural durante el part Aunque el concepto
de satisfacción es complejo y difícil de medir de forma precisa, los
beneficios analgésicos de la analgesia epidural postoperatoria
pueden contribuir a una mayor satisfacción del pacient y a
mejorar la CVR .
Riesgos de la analgesia epidural
Los beneficios de la anestesia-analgesia epidural postoperatoria se
han de valorar frente a los riesgos de esta técnica. Los riesgos y
beneficios deben evaluarse en cada paciente. Algunas complicacio-
nes se asocian a la colocación de un catéter epidural con diferentes
riesgos relacionados con la introducción de catéteres epidurales (es
decir, hematomas y abscesos epidurales) que deberían discutirse en
el contexto de la analgesia epidural postoperatoria. Una revisión
sobre las complicaciones neurológicas tras anestesia regional
mostró que la tasa de complicaciones neurológicas tras el bloqueo
neuroaxial central es menor del 4 por 10.000 (0,04%); la incidencia
de neuropatía tras un bloqueo nervioso periférico es menor del 3
por 100 (3% Sin embargo, en la práctica anestésica actual es rara
una lesión neurológica permanente después de un bloqueo neu-
roaxial central o de un bloqueo nervioso periféric Los elemen-
tos demonitorización de rutina para pacientes que reciben analgesia
neuroaxial se proporcionan en el .
El uso concurrente de anticoagulantes y de anestesia y anal-
gesia neuroaxial ha sido siempre un tema relativamente controver-
tido, aunque esta cuestión se ha puesto de relieve durante la década
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