Miller Anestesia

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para la analgesia postoperatoria se encuentran la relativa falta de
depresión respiratoria, de toxicidad de órganos principales y de
depresión de la motilidad gastrointestinal, así como un bajo poten-
cial para el abus Sus efectos secundarios habituales (incidencia
global del 1,6 al 6,1%) son mareo, somnolencia, sudación, náuseas,
vómitos, sequedad de boca y cefale El tramadol debería utili-
zarse con precaución en pacientes con convulsiones o aumento de
la presión intracraneal, y está contraindicado en aquellos que
toman inhibidores de la monoaminooxidas .
Técnicas analgésicas regionales
Para el tratamiento eficaz del dolor postoperatorio puede emplearse
una variedad de técnicas analgésicas regionales neuroaxiales (sobre
todo epidural) y periféricas. En general, las técnicas epidurales y
periféricas pueden proporcionar una analgesia superior (en con-
creto cuando se utilizan anestésicos locales) si se comparan con los
opioides sistémicos y el uso de estas técnicas puede incluso dis-
minuir la morbilidad y la mortalidad Sin embargo, existen
riesgos asociados al uso de estas técnicas, y el médico debe evaluar
los riesgos y beneficios de las mismas de forma individual para
determinar la conveniencia de las técnicas regionales neuroaxiales
y periféricas para cada paciente, especialmente a la luz de algunas
controversias acerca del uso de estas técnicas en presencia de diver-
sos anticoagulantes.
Opioides neuroaxiales en dosis única
La administración de una única dosis de opioides puede ser eficaz
como agente analgésico único o coadyuvante cuando se administra
intratecal o epiduralmente. Uno de los factores más relevantes para
establecer la farmacología clínica de un opioide en concreto es su
grado de lipofilicidad (frente a hidrofilicidad) ). Una vez
dentro del líquido cefalorraquídeo (LCR), a través de una inyec­
ción directa intratecal o por una migración gradual desde el espa­
cio epidural, los opioides hidrofílicos (morfina e hidromorfona)
tienden a permanecer dentro del LCR y a producir una analgesia
retrasada, pero más larga, junto con una incidencia por lo general
mayor de efectos secundarios, debido a la diseminación cefálica o
supraespinal de estos compuestos. La administración neuroaxial de
opioides lipofílicos, como el fentanilo y el sufentanilo, tiende a
proporcionar una analgesia de inicio rápido, mientras que el acla-
ramiento del LCR puede limitar la extensión cefálica y el desarrollo
de ciertos efectos secundarios, como una depresión respiratoria
diferida El lugar de acción analgésica para los opioides hidrofíli-
cos es sobre todo espinal, pero el lugar de acción principal (espinal
frente a sistémico) para la dosis única de opioides lipofílicos no
está tan clar .
Las diferencias en la farmacocinética entre los opioides li­
pofílicos e hidrofílicos pueden influir en la elección del opioide
en un intento de optimizar la analgesia y minimizar los efectos
secundarios para una situación clínica concreta. La administración
intratecal con dosis única de un opioide lipofílico puede ser útil en
situaciones (p. ej., pacientes de cirugía ambulatoria) en las que es
necesario un inicio analgésico rápido (minutos) combinado con
una duración de acción moderada (<4 horas) y un riesgo mínimo
de depresión respiratori . La administración de una dosis única
de un opioide hidrofílico proporciona una analgesia postoperatoria
eficaz, y puede resultar útil en pacientes monitorizados ingresados
en los que una duración larga de analgesia sería beneficiosa.
La administración epidural de dosis únicas de opioides lipo-
fílicos e hidrofílicos se utiliza para proporcionar analgesia postope-
ratoria, con consideraciones por lo general parecidas a las discutidas
con la administración de dosis únicas de opioides intratecales. Un
bolo único de fentanilo epidural puede administrarse para propor-
cionar una analgesia postoperatoria rápida; sin embargo, se sugiere
diluir la dosis epidural de fentanilo (a menudo de 50-100mg) en al
menos 10ml de salino normal sin conservantes para disminuir el
inicio y prolongar la duración de la analgesia, posiblemente como
resultado de un aumento de la diseminación inicial y la difusión
del opioide lipofílic La dosis única de morfina epidural es eficaz
para la analgesia postoperatoria y puede reducir la morbilidad postoperatoria en pacientes seleccionados
El uso de una dosis
única de opioide hidrofílico puede resultar útil sobre todo para
proporcionar analgesia epidural postoperatoria cuando la localiza-
ción del catéter epidural no es congruente con la incisión quirúrgica
(p. ej., catéter epidural lumbar para cirugía torácica). Dosis menores
de morfina epidural pueden ser necesarias en pacientes mayores y
en catéteres de localización torácica. Las dosis utilizadas en general
para la administración intratecal y epidural de opioides neuroaxia-
les se indican en la .
Recientemente se ha comercializado una presentación de
liberación sostenida (dosis única) de morfina epidural encapsulada
dentro de liposomas que proporciona hasta 48 horas de analgesi
Hay que tomar algunas precauciones al utilizar esta nueva formu-
lación de morfina epidural. Para reconstituir las partículas inme-
diatamente antes de su retirada del interior del vial, éste debería
invertirse con suavidad evitando una agitación agresiva o excesiva.
La administración simultánea de morfina liposomal de liberación
sostenida y anestésicos locales puede aumentar las concentraciones
máximas de morfina. Según esto, el manufacturador ha recomen-
dado a los facultativos que incrementen el intervalo entre la admi-
nistración de anestésico local (incluidas las dosis de prueba) y la
morfina liposomal de liberación sostenida en al menos 15 minutos
para minimizar esta interacción farmacocinética. Además, dado
que la morfina liposomal de liberación sostenida no contiene
agentes bacteriostáticos, debería administrarse dentro de las pri-
meras 4 horas tras su extracción del vial. Por último, al igual que
con los opioides neuroaxiales tradicionales de dosis única, los clí-
nicos deberían administrar una dosis más baja de morfina liposo-
mal de liberación sostenida en ancianos o en pacientes con una
reserva fisiológica disminuida o una enfermedad coexistente. Por
el momento no se ha estudiado ni aprobado la morfina liposomal
de liberación sostenida en pacientes pediátricos.
Dolor postoperatorio agudo 2531 77
Sección VI
Cuidados postoperatorios
Tabla 77-3Propiedades de los opioides neuroaxiales
Propiedades Opioides lipofílicos Opioides hidrofílicos
Agentes habituales Fentanilo, sufentanilo Morfina, hidromorfona
Inicio de la analgesia Inicio rápido (5-10min) Inicio retardado
(30-60min)
Duración de la
analgesi
Duración más corta
(2-4h)
Duración más larga
(6-24h)
Distribución en LCR Mínima distribución
en LCR
Distribución extensa
en LCR
Lugar de acción Espinal± sistémico Sobre todo espinal
Efectos secundarios
Náuseas y vómitos Menor incidencia con opioides lipofílicos
frente a hidrofílicos
Prurito Menor incidencia con opioides lipofílicos
frente a hidrofílicos
Depresión
respiratoria
Sobre todo precoz;
retraso mínimo
Posible tanto precoz
(< 6h) como tardía
(> 6h)
LCR, líquido cefalorraquídeo.
*La duración de la analgesia varía.