Miller Anestesia

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probable que los pacientes euvolémicos con una función renal
normal se vean afectados; un metaanálisis no demostró ninguna
reducción significativa en el volumen de orina o en los casos de
insuficiencia renal postoperatoria con necesidad de diálisis, y no
parece que exista beneficio en utilizar inhibidores de la COX-2 en
lugar de los AINE tradicionales no selectivos para reducir la inci-
dencia de complicaciones renale . Los AINE también pueden
tener un efecto adverso sobre la cicatrización ósea y la fusión
espinal, aunque la evidencia preliminar sugiere que los inhibidores
de la COX-2 pueden ser una alternativa cuando se intentan evitar
los efectos nocivos de los AINE no selectivos sobre la cicatrización
óse El uso perioperatorio de AINE se asocia a una mayor inci-
dencia de hemorragia gastrointestinal debido a la inhibición por
los AINE de la COX-1, que es necesaria para la síntesis de pros-
taglandinas citoprotectoras de la mucosa gástrica. Puede inducirse
un broncoespasmo debido a AINE (entre ellos la aspirina) o a
paracetamol, y puede haber sensibilidad cruzada con paracetamol
en sujetos asmáticos sensibles a la aspirin
Dado que la expresión de la COX-2 periférica está aumen-
tada durante la inflamación, la inhibición selectiva de la COX-2
teóricamente podría proporcionar analgesia sin los efectos secun-
darios asociados a la inhibición de la COX-1. Los inhibidores de la
COX-2 se hallan asociados a una menor incidencia de complica-
ciones gastrointestinale y muestran una mínima inhibición
plaquetaria incluso cuando se administran a dosis supraterapéuti-
ca Sin embargo, el uso a largo plazo de inhibidores de la COX-2
se ha asociado a un exceso de riesgo cardiovascular de tal modo
que el rofecoxib fue retirado del mercad Aunque la toxicidad
cardiovascular parece ser un efecto de clase de todos los inhibido-
res de la COX-2, los riesgos cardiovasculares de los inhibidores de
la COX-2 parecen ser heterogéneos y estar influidos por muchos
factores como la medicación específica, la dosificación y las carac-
terísticas del pacient . Las cuestiones que afectan al uso periope-
ratorio de inhibidores de la COX-2 son ligeramente distintas de las
del uso a más largo plazo de inhibidores de la COX- . Nussmeier
y cols. realizaron un ensayo aleatorizado sobre valdecoxib y su
profármaco intravenoso parecoxib frente a placebo para compro-
bar la seguridad de estos fármacos en pacientes que iban a ser
sometidos a cirugía de revascularización coronari Cuando se
compararon con el grupo al que se administró sólo placebo, tanto
el grupo de parecoxib y valdecoxib como el grupo de placebo y
valdecoxib tuvieron una proporción más alta de pacientes con al
menos un efecto adverso confirmad El uso de parecoxib y val-
decoxib tras la cirugía de revascularización coronaria se asoció a
un aumento en la incidencia de episodios cardiovasculares, por lo
que la utilización de estos fármacos en tales circunstancias es un
serio motivo de preocupación.
Ketamina
Tradicionalmente, la ketamina se reconoce como un agente anes-
tésico intraoperatorio; sin embargo, se ha desarrollado un aumento
del interés en el uso de bajas dosis de ketamina para analgesia post­
operatoria, en parte debido a sus propiedades antagonistas NMDA,
que pueden ser fundamentales para atenuar la sensibilización
central y la tolerancia a opioide . Una revisión sistemática sobre
el uso perioperatorio de ketamina encontró que dosis subanestési-
cas perioperatorias de ketamina reducían los requerimientos de
analgésicos de rescate o la intensidad del dolo . Además, la keta-
mina perioperatoria redujo el consumo de morfina durante 24 horas en la PCA y las náuseas o vómitos postoperatorios y tuvo
unos efectos adversos mínimo . En otros estudios, la infusión de
ketamina a dosis bajas no parece provocar alucinaciones o altera-
ción cognitiva, y la incidencia de efectos adversos, como mareos,
picor, náuseas o vómitos, es comparable a la observada con opioi-
de La ketamina también se ha administrado epidural e intrate-
calment , pero se ha observado que las mezclas racémicas de
ketamina son neurotóxicas, por lo que se desaconseja su uso
neuroaxial.
Tramadol
El tramadol es un opioide sintético que muestra una actividad
agonista m débil e inhibe la recaptación de serotonina y noradre-
nalina. Aunque el tramadol ejerce principalmente sus efectos anal-
gésicos a través demecanismos centrales, puede exhibir propiedades
periféricas de anestésico loca . El tramadol es eficaz para tratar el
dolor postoperatorio moderad y comparable en eficacia analgé-
sica a la aspirina (650mg) con codeína (60mg) o ibuprofeno
(400mg) (v. y . Entre las ventajas del tramadol
2530 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 77-2Eficacia relativa de una dosis única de analgésicos para
proporcionar un alivio superior al 50% en el dolor postoperatorio de
moderado a grave
Fármac NNT medi IC 95%
Diclofenaco (100mg v.o.) 1,9 1,6-2,2
Rofecoxib (50mg v.o.) 1,9 1,8-2,1
Codeína (60mg)+paracetamol
(1.000mg v.o.)
2,2 1,7-2,9
Diclofenaco (50mg v.o.) 2,3 2,0-2,7
Ibuprofeno (600mg v.o.) 2,4 1,9-3,3
Oxicodona (15mg v.o.) 2,4 1,5-4,9
Oxicodona (5mg)+paracetamol
(325mg v.o.)
2,5 2,0-3,2
Ketorolaco (10mg v.o.) 2,6 2,3-3,1
Meperidina (100mg i.m.) 2,9 2,3-3,9
Morfina (10mg i.m.) 2,9 2,6-3,6
Ketorolaco (30mg i.m.) 3,4 2,5-4,9
Paracetamol (1.000mg v.o.) 3,8 3,4-4,4
Aspirina (1.000mg v.o.) 4,0 3,2-5,4
Codeína (60mg)+paracetamol
(600 a 650mg v.o.)
4,2 3,4-5,3
Aspirina (600 a 650mg v.o.) 4,4 4,0-4,9
Dextropropoxifeno
(65mg)+paracetamol (650mg v.o.)
4,4 3,5-5,6
Paracetamol (600 a 650mg v.o.) 4,6 3,9-5,5
Tramadol (100mg v.o.) 4,8 3,8-6,1
Dextropropoxifeno (65mg v.o.) 7,7 4,6-22
Dihidrocodeína (30mg v.o.) 8,1 4,1-54,0
Codeína (60mg v.o.) 16,7 11,0-48,0
IC, intervalo de confianza; i.m., intramuscular; NNT, número necesario para tratar;
v.o., vía oral.
*Datos obtenidos en parte y modificados de Bandolier con autorización. Disponi-
bles en
†NNT en este caso se refiere al número de pacientes que deben ser tratados para
obtener un alivio del dolor postoperatorio de moderado a grave mayor del 50%43 .
NNT confiere un significado estadístico y clínico, es útil para comparar la eficacia de
intervenciones distintas y resume los efectos del tratamiento de una forma
clínicamente relevante43. Un NNT más bajo implica mayor eficacia analgésica en
este ejemplo. Véase la para una representación gráfica de estos datos.