Miller Anestesia

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desde un punto de vista tradicional se consideraban sobre todo
agentes de acción periférica, los AINE también pueden ejercer sus
efectos analgésicos a través de la inhibición de la COX espina . El
descubrimiento de al menos dos isoformas de la COX (es decir,
COX-1, constitutiva, y COX-2, inducible) con diferentes funciones
(la COX-1 participa en la agregación plaquetaria, la hemostasia y
la protección de la mucosa gástrica, mientras que la COX-2 inter-
viene en el dolor, la inflamación y la fiebre) ha dado lugar al desa-
rrollo de inhibidores selectivos de la COX-2 que difieren de los
AINE tradicionales, los cuales bloquean la COX-1 y la COX- . El
descubrimiento de una variante COX-3 puede representar un
mecanismo primario central por el que el paracetamol y otros
antipiréticos disminuyen el dolor y la fiebre; sin embargo, la rela-
ción precisa entre la COX-3 y el paracetamol continúa siendo
inciert
Utilizados como agentes únicos, los AINE generalmente pro-
porcionan analgesia eficaz en el dolor de leve a moderado. También
son considerados de forma tradicional un adyuvante útil con los
opioides para el tratamiento del dolor de moderado a grave, aunque
algunas revisiones cuantitativas sistemáticas sugieren que los AINE
aislados o en combinación con opioides pueden ser más beneficio-
sos de lo que se pensaba previamente y . Los
AINE pueden administrarse por vía oral o parenteral y son particu-
larmente útiles como componentes de un régimen analgésico mul-
timodal al producir analgesia a través de un mecanismo diferente al
de los opioides o los anestésicos locales. Sin embargo, varios meta­
análisis han examinado la eficacia analgésica de los AINE (incluidos
los inhibidores de la COX-2) y del paracetamol cuando se añadían
a la PCA intravenosa con opioides. Únicamente los AIN , no el
paracetamo produjeron una reducción de las escalas de dolor
estadísticamente significativa (aunque probablemente sin valor
clínico . Aunque todos los regímenes disminuyeron de forma
significativa el consumo de morfina, sólo los AINE (aunque no el
paracetamol) redujeron el riesgo de efectos adversos relacionados
con los opioides como náuseas, vómitos y sedación.
El empleo perioperatorio de los AINE está asociado a efectos
secundarios como disminución de la hemostasia, disfunción renal,
hemorragias gastrointestinales y efectos perjudiciales sobre la cica-
trización ósea y la osteogénesis. Muchos de estos efectos secunda-
rios se relacionan con la inhibición de la COX y la formación de
prostaglandinas, que median muchos procesos en todo el orga-
nismo. La disminución de la hemostasia por el uso de AINE se
atribuye principalmente a la disfunción plaquetaria y la inhibición
del tromboxano A2 (generado por la COX-1), que es un mediador
relevante de la agregación plaquetaria y la vasoconstricció Las
evidencias del efecto de los AINE sobre las hemorragias periope-
ratorias son equívocas y en un estudio de vigilancia sobre ketoro-
laco postoperatorio no se demostró un aumento significativo de las
hemorragias en la zona quirúrgic .
La disfunción renal perioperatoria inducida por AINE puede
aparecer en pacientes de alto riesgo, como aquéllos con hipovole-
mia, función renal alterada o electrólitos plasmáticos anómalos, ya
que las prostaglandinas dilatan los lechos vasculares renales y
median en los efectos renales diuréticos y natriurético Es poco
Dolor postoperatorio agudo 2529 77
Sección VI
Cuidados postoperatorios
Figura 77-1Número necesario para tratar (NNT) para aliviar al menos el 50% del dolor en pacientes con dolor de moderado a grave. Se muestran la media y el
intervalo de confianza del 95% para el NNT de varios analgésicos opioides y no opioides de la tabla 77-2. Los NNT se derivan de ensayos clínicos que investigan
la eficacia de una dosis única de un analgésico opioide frente a placebo a fin de proporcionar un alivio del dolor de más del 50% en el dolor postoperatorio de
moderado a grave. Los números con los nombres del fármaco son dosis en mg. (De Bandolier. Disponible en
Acutrev/Analgesics/Leagtab.html/; acceso el 8 de febrero de 2008.)