Miller Anestesia

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debido a una analgesia inefica Al ajustar la distribución de los
agentes analgésicos a los dermatomas apropiados, la analgesia
epidural congruente catéter-incisión puede producir menores
necesidades de fármacos y menos efectos secundarios relacionados
con la medicación. Existe una mayor incidencia de bloqueo motor
de extremidades inferiores con el uso de catéteres epidurales lum-
bares, lo que también puede ocasionar un cese más precoz de lo
previsto de la analgesia epidura . El uso de epidurales torácicos
altos no inhibe la actividad nerviosa simpática en las extremidades
inferiores, abastecidas por fibras nerviosas simpáticas de T9 a L
El uso de analgesia epidural torácica para cirugía abdominal y
torácica puede dar lugar a una incidencia relativamente baja de
retención urinaria que llegue a reducir las necesidades de catete-
rismo rutinario de la vejig La colocación de catéteres epidurales
torácicos parece ser relativamente segura, y no existen evidencias
de una mayor incidencia de complicaciones neurológicas con la
colocación de un catéter epidural torácico (frente al lumbar Los
beneficios de la analgesia epidural con respecto a la disminución
de la morbilidad en pacientes sometidos a cirugía abdominal y
torácica sólo se observan con la colocación de catéteres epidurales
torácicos (congruentes) y no lumbares (incongruentes .
Efectos secundarios de los fármacos
analgésicos neuroaxiales
Pueden aparecer muchos efectos secundarios relacionados con la
medicación (opioides y anestésicos locales) debido al uso de anal-
gesia epidural postoperatoria, pero antes de atribuir automática-
mente la causa al régimen de analgesia epidural, primero hay que
considerar otras causas, como un volumen intravascular bajo,
hemorragia, un gasto cardíaco bajo que produzca hipotensión y un
accidente cerebrovascular, edema pulmonar y sepsis en progresión
que dé lugar a una depresión respiratoria. Órdenes establecidas y
protocolos de enfermería para regímenes analgésicos, monitoriza-
ción neurológica, tratamiento de los efectos secundarios y notifi-
cación al médico acerca de parámetros críticos deberían constituir
el estándar para todos los pacientes que reciban analgesia postope-
ratoria neuroaxial y de otros tipos (v. .
Hipotensión.Los anestésicos locales utilizados en un
régimen analgésico epidural pueden bloquear fibras simpáticas y
contribuir a la hipotensión postoperatoria. Aunque la incidencia de
hipotensión postoperatoria con analgesia epidural postoperatoria
puede llegar a ser del 7%, la media puede estar más cerca del
0,7-3 . Entre las estrategias para tratar la hipotensión no crítica
debida a la analgesia epidural se encuentran: disminuir la dosis
total del anestésico local administrado (reduciendo el ritmo o la
concentración), infundir un opioide epidural porque es poco pro-
bable que la administración de opioides neuroaxiales contribuya a
la hipotensión postoperatoria y tratar la causa subyacente del des-
censo en la presión arteria
Bloqueo motor.El uso de anestésicos locales para la anal-
gesia epidural postoperatoria también puede contribuir al bloqueo
motor de las extremidades inferiores en aproximadamente el 2-3%
de los paciente , y esto puede conducir al desarrollo de úlceras
por presión en los talone Una concentración menor de anestési-
cos locales y la colocación congruente del catéter-incisión de los
catéteres epidurales para las intervenciones abdominales y torácicas
puede disminuir la incidencia de bloqueo moto . Aunque éste se
resuelve en la mayoría de los casos después de parar la infusión
epidural en aproximadamente 2 horas, un bloqueo motor persis-
tente o en aumento debería evaluarse pronto, y han de considerarse
el hematoma espinal, el absceso espinal y la migración intratecal del
catéter como parte del diagnóstico diferencia .
Náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos asociados
a la administración neuroaxial de una dosis única de opioides
sucede en aproximadamente el 20-50% de los paciente y la
incidencia acumulada entre los que reciben infusiones continuas
de opioides puede llegar a ser del 45-80 Los datos clínicos y
experimentales sugieren que la incidencia de náuseas y vómitos
relacionados con opioides neuroaxiales es dependiente de la
dosi Las náuseas y los vómitos por los opioides neuroaxiales
pueden relacionarse con la migración cefálica de los opioides
dentro del LCR al área postrema en el bulb El uso de fentanilo,
solo o en combinación con un anestésico local en una infusión
epidural, se asocia a una menor incidencia de náuseas y vómitos si
se compara con infusiones de morfin . Se ha utilizado de
forma satisfactoria una diversidad de agentes para tratar las
náuseas y los vómitos inducidos por opioides neuroaxiales, entre
ellos la naloxona, el droperidol, la metoclopramida, la dexameta-
sona y la escopolamina transdérmica
Prurito.El prurito es uno de los efectos secundarios más
comunes de la administración epidural o intratecal de opioides,
con una incidencia de aproximadamente el 60%, frente a aproxi-
madamente el 15-18% para la administración epidural de anestési-
cos locales o de opioides sistémico Aunque la causa del prurito
inducido por opioides neuroaxiales es incierta, no parece que esté
asociada a la liberación periférica de histamina, sino que puede
estar relacionada con la activación central de un «centro de picor»
en el bulbo o la activación de receptores opioides en el núcleo
trigeminal o en las raíces nerviosas con la migración cefálica del
opioid No queda claro si la incidencia de prurito relacionado
con los opioides neuroaxiales depende de la dosis, dado que una
revisión cuantitativa sistemátic no sugirió evidencia de relación,
mientras que otros estudios clínicos y experimentales indicaron
una correlación significativ El uso de una infusión epidural de
fentanilo, solo o como parte de una combinación anestésico local-
opioide, parece que se asocia generalmente a una menor incidencia
de prurito en comparación con la morfin Se ha evaluado una
diversidad de agentes para la prevención y el tratamiento del
prurito inducido por opioides. La naloxona, la naltrexona, la nal-
bufina y el droperidol intravenosos parecen eficaces para el control
farmacológico del prurito inducido por opioides Aunque el
prurito es un efecto secundario común, es relativamente fácil de
2534 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 77-5Localización recomendada de la inserción del catéter
para intervenciones quirúrgicas
Localización
de la incisión
Ejemplos de intervenciones
quirúrgicas
Colocación
congruente del
catéter epidural
Torácica Reducción pulmonar,
mastectomía radical,
toracotomía, timectomía
T4-8
Abdominal alta Colecistectomía, esofagectomía,
gastrectomía, resección
hepática, intervención de
Whipple
T6-8
Abdominal media Cistoprostatectomía,
nefrectomía
T7-10
Abdominal baja Reparación de aneurismas
aórticos abdominales,
colectomía, prostatectomía
radical, histerectomía total
abdominal
T8-11
Extremidad
inferior
Derivación femoropoplítea,
artroplastia total de cadera
o rodilla
L1-4
L, nivel lumbar; T, nivel torácico.