Miller Anestesia

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pasada, con el aumento en la incidencia de hematomas espinales
después de la introducción de las heparinas de bajo peso molecular
en EE.UU. en 1993. Por lo general, la incidencia de hematoma
espinal se estimaba en aproximadamente 1 por cada 150.000 en los
bloqueos epidurales, con una incidencia menor de 1 por cada
220.000 en los bloqueos espinale Antes de su introducción en
EE.UU., las heparinas de bajo peso molecular se utilizaron en
Europa sin problemas significativos; sin embargo, la incidencia de
hematoma espinal llego a ser de 1 por cada 40.800 en anestesias
espinales y 1 por cada 6.600 en anestesias epidurales (1 por cada
3.100 para analgesia epidural postoperatoria) en EE.UU. entre 1993
y 199 . La estimación de la mayor incidencia de hematomas
espinales después de la retirada de catéteres epidurales se basa en
parte en los datos de la Food and Drug Administration’s MedWatch,
que sugieren que la retirada del catéter epidural puede constituir
un proceso traumático, aunque esto todavía es un tema relativa-
mente controvertid
Los distintos tipos y clases de anticoagulantes tienen dife-
rentes propiedades farmacocinéticas que afectan en el momento
de la inserción de la aguja o el catéter neuroaxial y en la retirada
del catéter. A pesar de los estudios observacionales y retrospecti-
vos que investigan la incidencia de hematomas espinales en el
contexto de diversos anticoagulantes y técnicas neuroaxiales, no
existe una conclusión definitiva respecto a la absoluta seguridad
de la anestesia neuroaxial y la anticoagulación. La American
Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA)
enumera una serie de declaraciones de consenso que se basan en
la literatura disponible para la administración (inserción y reti-
rada) de las técnicas neuroaxiales en presencia de diversos anti-
coagulantes, como los anticoagulantes orales (warfarina), agentes
antiplaquetarios, trombolíticos-fibrinolíticos, heparina estándar
no fraccionada y heparina de bajo peso molecula . Las declara-
ciones de consenso de la ASRA comprenden los conceptos de que
el momento de la inserción de la aguja o el catéter neuroaxial o
la retirada debe reflejar las propiedades farmacocinéticas del anti-
coagulante específico, que lamonitorización neurológica frecuente
es esencial, que el uso concurrente de múltiples anticoagulantes
puede aumentar el riesgo de hemorragia y que el régimen analgé-
sico debe ajustarse para facilitar la monitorización, que puede
continuarse en algunos casos durante las 24 horas siguientes a la
retirada del catéter epidural. Una versión actualizada de las decla-
raciones de consenso de la ASRA sobre anestesia neuroaxial y
anticoagulació puede encontrarse en su página web
, y algunas de estas declaraciones se dirigen a los anti-
coagulantes más recientes.
Las infecciones asociadas a la analgesia epidural postope-
ratoria pueden originarse en fuentes exógenas o endógena Las
infecciones graves (p. ej., meningitis, absceso espinal) asociadas a
la analgesia epidural son raras (<1 por cada 10.000 aunque
algunos investigadores publican una incidencia mayor (aproxi-
madamente 1 por cada 1.000-2.000 Un examen más profundo
de los estudios que publican una incidencia mayor de abscesos
epidurales revela que los pacientes tenían una duración de la
analgesia epidural relativamente más larga o la presencia de
inmunocompromiso o complicaciones por enfermedades coexis-
tentes (p. ej., tumor, traumatismo . El uso de la analgesia
epidural en la población quirúrgica general con una duración
típica de cateterismo postoperatorio (alrededor de 2 a 4 días) en
general no se relaciona con la formación de abscesos epidurale
Un ensayo sobre analgesia epidural postoperatoria (cateterismo
medio de 6,3 días) en más de 4.000 pacientes quirúrgicos onco-
lógicos no reveló ningún absces Incluso a pesar de que las
complicaciones infecciosas graves parecen ser raras en infusiones
epidurales a corto plazo (<4 días), puede existir una incidencia
relativamente mayor de inflamación superficial o celulitis (4-14%)
e incluso una mayor tasa de colonización del catéter (20-35%),
con una proporción de cultivos positivos que aumenta con la
duración del cateterismo; no obstante, la tasa de colonización del
catéter puede no ser un buen factor predictivo de infección del
espacio epidural
Aunque la analgesia epidural puede proporcionar una anal-
gesia postoperatoria superior, la migración del catéter epidural
fuera del espacio epidural y dentro de los espacios intratecal, intra-
vascular o subcutáneo disminuye la eficacia de esta técnica. La tasa
de fallo (p. ej., dejar de usar el catéter antes de lo previsto por
cualquier razón, colocación de un catéter no funcionante) varía
aproximadamente entre un 6 y un 25%, con muchos centros que
publican una tasa del 10-20%, aunque la incidencia real de la salida
prematura del catéter epidural puede ser menor (media, 5,7%; IC
del 95%: 4-7,4% Por fortuna, la tasa de migración intratecal
(∼0,15%) e intravascular (0,07-0,18%) de un catéter epidural es
mucho menor que la tasa de fall A pesar de la menor frecuencia
de aparición de migración intravascular e intratecal de los catéteres
epidurales postoperatorios, el uso de una dosis de prueba que
contenga adrenalina, la administración de anestésicos locales en
dosis fraccionadas y la aspiración del catéter antes de la adminis-
tración de bolos de anestésicos locales pueden prevenir las com-
plicaciones (p. ej., espinal alta o total, convulsiones, neurotoxicidad)
asociadas a la administración accidental de anestésicos locales
dentro del espacio intravascular e intrateca . La cuestión de si un
síndrome compartimental de la extremidad inferior puede enmas-
cararse mediante el uso de un régimen analgésico epidural basado
en anestésico local no está resuelta, ya que el uso de analgesia sis-
témica con opioides también se ha relacionado con un retraso
diagnóstico del síndrome compartimenta
Analgesia regional periférica
El uso de técnicas analgésicas regionales periféricas como una
inyección única o una infusión continua puede proporcionar una
analgesia superior si se compara con opioides sistémico y puede
incluso dar lugar a una mejoría de varios resultado Puede uti-
lizarse una diversidad de técnicas de infiltración de heridas y téc-
nicas regionales periféricas (bloqueos de plexo braquial, plexo
lumbar, nervioso femoral, ciático-poplíteo y de cuero cabelludo)
para mejorar la analgesia postoperatoria. Las técnicas regionales
periféricas pueden tener varias ventajas sobre los opioides sistémi-
cos (p. ej., de analgesia superior y disminución de los efectos secun-
darios relacionados con opioides) y sobre las técnicas neuroaxiales
(reducción del riesgo de hematoma espinal
La inyección en una vez de un bolo de anestésico local en
las técnicas regionales periféricas puede utilizarse principalmente
para la anestesia intraoperatoria o como adyuvante para la analge-
sia postoperatoria. Si se comparan con placebo, los bloqueos ner-
viosos periféricos con anestésico local proporcionan una analgesia
superior y están asociados a un menor uso de opioides, disminu-
ción de los efectos secundarios relacionados con opioides y mayor
satisfacción del pacient La duración de la analgesia postopera-
toria que resulta del anestésico local en el bloqueo nervioso peri-
férico varía, peropuede durar hasta 24horas después de la inyección.
Los anestésicos locales pueden también proporcionar una analge-
sia eficaz por infiltración de la herida de forma postoperatoria en
una diversidad de procedimiento
Las infusiones continuas de anestésicos locales pueden
administrarse a través de catéteres nerviosos periféricos. Compa-
rado con los opioides sistémicos, el uso de infusiones continuas o
analgesia periférica controlada por el paciente se traduce en una
analgesia superior, disminución de los efectos secundarios rela-
cionados con opioides y mayor satisfacción del pacient . Los
parámetros óptimos (es decir, concentración de anestésicos
locales, opioides, adyuvantes, y continua frente a PCA frente a
Dolor postoperatorio agudo 2537 77
Sección VI
Cuidados postoperatorios