Miller Anestesia

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dolor mediante su propia incapacidad para comunicar el dolor o
tomar medicaciones de tipo opioide. Los pacientes ancianos presen-
tan una mayor incidencia de alteraciones cognitivas (p. ej., depresión,
demencia) que puede interferir en el tratamiento eficaz del dolo
Una de las más devastadoras complicaciones en los pacientes
ancianos quirúrgicos es el delirio postoperatorio, que se asocia a
un aumento en las tasas de mortalidad y a estancias hospitalarias
más larga Se desconoce su causa, aunque se cree que está pro-
ducido por un desequilibrio de neurotransmisores (acetilcolina y
serotonina) en presencia de una reserva neurofisiológica dismi-
nuida y de mediadores inflamatorio Aunque la causa del delirio
postoperatorio es multifactorial, el dolor postoperatorio incon-
trolado puede representar un factor contribuyente esencial en su
desarroll Valoraciones más elevadas del dolor predicen un
declive del estado mental y un aumento del riesgo de deliri
Salvo la meperidin el resto de opioides no se ha asociado al
desarrollo de delirio postoperatori Un abordaje analgésico
multimodal puede resultar útil en pacientes ancianos, pero debe
utilizarse con precaución, ya que las reacciones farmacológicas
adversas aumentan en el anciano (en mayor medida que en pacien-
tes más jóvenes) conforme crece el número de medicaciones admi-
nistradas. Aunque los beneficios de las técnicas de anestesia regional
sobre la función cognitiva postoperatoria no están claros, el uso
postoperatorio de analgesia epidural puede disminuir el delirio postoperatorio, en parte a través de una analgesia superior y una
reducción de las complicaciones pulmonares.
Pacientes con tolerancia a opioides
El dolor postoperatorio puede ser muy difícil de controlar en el
paciente con tolerancia a opioides debido a que los abordajes están-
dar utilizados para la valoración y la terapia en los pacientes sin
tratamiento previo con opioides no son adecuados para los pacien-
tes con tolerancia a opioides. Aunque los pacientes con tolerancia a
opioides suelen necesitar mayores dosis de medicaciones analgési-
cas en el período postoperatorio inmediato, mucho personal sani-
tario continúa sin proporcionar un alivio adecuado del dolor
postoperatorio, en parte debido al temor de la adicción o de los
efectos secundarios relacionados con la medicación. Al tratar a
pacientes con uso crónico de opioides, el personal sanitario a
menudo intercambia de forma errónea varios términos farmacoló-
gicos (tolerancia, dependencia física y adicción), una práctica que
puede dar lugar a errores y a decisiones terapéuticas inapropiadas.
La tolerancia se refiere a una propiedad farmacológica de un
opioide en virtud de la cual se requiere que se aumente la cantidad
para mantener un nivel determinado de analgesia. La dependencia
física es otra propiedad farmacológica de los opioides caracterizada
por la aparición de un síndrome de abstinencia con la interrupción
brusca del opioide o la administración de un antagonista. La tole-
rancia y la dependencia física son propiedades farmacológicas de los
opioides y no constituyen un sinónimo del estado psicológico abe-
rrante o las conductas asociadas a la adicción, una alteración crónica
caracterizada por el uso compulsivo de una sustancia que provoca
un daño físico, psicológico o social en el usuario y que continúa a
pesar del daño. El temor exagerado de la adicción contribuye al
infratratamiento del dolor postoperatorio por parte del personal
sanitario; sin embargo, los datos sugieren que existe un riesgo
mínimo de adicción iatrogénica con el uso de opioides para el control
del dolor en pacientes sin una historia previa de adicció .
Para la valoración y el tratamiento del dolor en el postope-
ratorio del paciente con tolerancia a opioides pueden aplicarse
varios principios. El médico debería esperar unas autovaloraciones
altas del dolo basar las decisiones del tratamiento en la valora-
ción objetiva del dolor (p. ej., capacidad para respirar profunda-
mente, toser, deambular) junto con las valoraciones del dolor
hechas por el propio pacient reconocer la necesidad de identi-
ficar y tratar dos problemas principales (el mantenimiento de unas
necesidades basales de opioides y el control del dolor incisional), y
reconocer que la desintoxicación no suele ser un objetivo apro-
piado en el período postoperatorio. Asimismo, pueden emplearse
varias estrategias generales para el tratamiento del dolor postope-
ratorio en los pacientes con tolerancia a opioides. El médico puede
crear con anterioridad un plan de tratamiento que deberá discutir
con el paciente, el equipo quirúrgico y el personal de enfermería;
reemplazar los niveles basales del paciente o sus necesidades basales
de forma postoperatoria; anticipar un aumento de las necesidades
analgésicas postoperatorias de opioide maximizar la utilización
de fármacos coadyuvantes; considerar el uso de técnicas de anal-
gesia regional, y planear la transición hacia un tratamiento oral.
Aunque dolor crónico no es sinónimo de tolerancia a opioides,
muchos pacientes tienen tolerancia a los opioides, y pueden apli-
carse los mismos principios generales y estrategias para los pacien-
tes con dolor crónico con tolerancia a opioides. Reconocer y tratar
los orígenes no nociceptivos de dolor puede ser fundamental en
los pacientes con dolor crónic
Aunque no existe un umbral específico o un marco temporal
para que un paciente genere tolerancia a opioides, después de
identificar a un paciente con tolerancia debe crearse una estrategia
perioperatoria para el control del dolor postoperatorio, y habrá de
discutirse con el paciente. Ésta puede consistir en anticipar o pre-
parar una estancia hospitalaria más larga de lo normal, consultar
con el servicio de anestesiología o el servicio de dolor y confirmar
la ingesta diaria de opioides por parte del paciente para facilitar el
cálculo de las necesidades basales o de mantenimiento de opioides
del mismo en el período postoperatorio. La administración sólo de
un tratamiento analgésico a demanda para los pacientes con tole-
rancia a opioides es muy desaconsejable, ya que la sustitución de
las necesidades de opioides basales en el período postoperatorio
puede optimizar el alivio del dolor y posiblemente evitar la absti-
nencia a opioides. Las necesidades basales de opioides pueden
administrarse de forma sistémica (por lo general de forma intra-
venosa o transdérmica), hasta que el paciente tolere un régimen
analgésico ora Por ejemplo, el 50-100%de las necesidades basales
de opioides del paciente pueden administrarse como una infusión
continua que forme parte de un régimen con PCA intravenosa, con
una dosis de demanda a fin de cubrir el dolor incisional adicional.
Las tablas de conversión ) pueden facilitar la conversión
2540 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 77-7Recomendaciones para la dosificación equianalgésica
de agonistas opioides
Fármaco
Dosis equianalgésica (mg)
Parenteral Oral
Morfina 10 30
Codeína 130 200
Fentanilo 0,1 —
Hidromorfona 1,5-2 6-7,5
Levorfanol 2 4
Meperidina 75 300
Metadona 10 20
Oxicodona 15 20-30
Oximorfona 1 —
Las dosis equianalgésicas son aproximadas, y se intenta que sirvan sólo como una
estimación de las necesidades de opioides. Las dosis reales pueden variar, en parte
debido a la gran variabilidad interpaciente en la respuesta a los opioides. Las dosis
deben individualizarse y dosificarse de forma gradual hasta el efecto.