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Anestesia pediátrica
Charles J. Coté
Puntos clave
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1.
Durante las primeras semanas de vida, los neonatos son
vulnerables a la llamada circulación transicional, es decir,
cambiar de la circulación de tipo adulto a la circulación de
tipo fetal. Factores como la hipoxia, la hipercapnia, la
acidosis, la infección, la hipotermia y la prematuridad
incrementan la probabilidad de un aumento brusco de la
presión en la arteria pulmonar dando lugar al cortocircuito
de sangre de los pulmones a través de un agujero oval
permeable o del conducto arterioso, que puede reabrirse,
en particular en los primeros 10 días de vida.
2.
El corazón del neonato tiene reducida la masa celular
dedicada a la contractilidad, por lo que los ventrículos
son menos distensibles. Esta distensibilidad reducida da
lugar a una sensibilidad a la sobrecarga de volumen,
poca tolerancia a la poscarga (es decir, el desarrollo de
fracaso biventricular) y un gasto cardíaco dependiente
de la frecuencia. Además, los reducidos depósitos de
calcio en neonatos aumentan la susceptibilidad del
miocardio a la depresión por agentes anestésicos
potentes. Esto hace también al neonato dependiente del
calcio exógeno (calcio iónico sanguíneo) y vulnerable al
efecto inotrópico negativo de la hipocalcemia, en
particular la causada por la infusión de hemoderivados
con citrato como el plasma fresco congelado.
3.
Las vías respiratorias neonatales se diferencian de las del
adulto en cinco aspectos: la lengua es más grande, la
laringe está localizada más alta en el cuello, la glotis tiene
una forma diferente y forma un ángulo sobre la entrada
laríngea, las cuerdas vocales están en ángulo y la zona
más estrecha es la región subglótica a nivel del cartílago
cricoides. Es por esta razón por lo que las palas rectas
son más útiles que las curvas en los neonatos y el motivo
de que se utilicen tubos endotraqueales sin manguito.
4.
La filtración glomerular y la función tubular están
inmaduras pero se desarrollan con rapidez en el período
neonatal; los niveles adultos se alcanzan
aproximadamente a los 2 años de edad. La frecuencia con
la que la medicación que se excreta por el riñón (p. ej.,
antibióticos) puede administrarse durante el primer mes
de vida en particular cambia con rapidez. En este período
se requiere prestar una atención especial para evitar la
toxicidad inducida por fármacos (p. ej., ototoxicidad) que
se produce por niveles plasmáticos excesivos.
5.
En el momento del nacimiento existe una inmadurez de
la capacidad metabólica del hígado. Algunas enzimas del
citocromo P450 (reacciones de fase I) están desarrolladas
del todo, mientras que otras están al 50% de los valores
adultos. Las reacciones de fase II, que transforman los
fármacos en hidrosolubles, no suelen estar activas en los
neonatos. Algunas de estas reacciones no alcanzan la
madurez hasta el año de vida. Esta inmadurez hepática
puede tener importantes implicaciones clínicas en cuanto
a la capacidad de los neonatos para excretar algunos
fármacos, por ejemplo las benzodiazepinas
.
6.
La disfunción cardíaca producida por la sobredosis de
fármacos anestésicos es peligrosa en especial para
neonatos y lactantes por una combinación de factores,
incluidos la inmadurez del miocardio, la escasez de los
depósitos de calcio en el miocardio neonatal y el
«aspecto relacionado con el sistema» de los
vaporizadores de halotano y sevoflurano. Éstos tienen
diferentes capacidades para administrar concentraciones
alveolares mínimas (CAM) máximas; es decir, se puede
administrar hasta 6 veces la CAM de halotano a un recién
nacido mientras que sólo se pueden administrar múltiplos
de 2,5 CAM con sevoflurano. Por tanto, la parada
cardíaca inducida por fármacos anestésicos es una
función del diseño del vaporizador y de la vulnerabilidad
del miocardio neonatal a la depresión cardíaca inducida
por anestésicos, especialmente cuando se cambia de una
respiración espontánea a ventilación controlada.
7.
El remifentanilo es un potente opiáceo único en
neonatos. A diferencia de casi cualquier otro fármaco
utilizado en recién nacidos, la semivida es más corta, en
lugar de más larga, en neonatos que en niños de más
edad. Esto permite inducir o detener con rapidez un
efecto opioide intenso, siendo más fácil incluso en
neonatos que en pacientes de más edad. Es obvio que es
importante prestar una atención especial a la bradicardia
inducida por opioides y a la rigidez de la pared torácica.
8.
Los lactantes, que fueron prematuros, menores de
60 semanas de edad después de la concepción
presentan un riesgo potencial de apnea postoperatoria,
y los que están anémicos (es decir, hemoglobina
<
10mg/dl) tienen un riesgo especialmente elevado. La
edad gestacional y la edad después de la concepción en
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