Miller Anestesia

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en el músculo pueden tener un efecto clínico más prolongado
(p. ej., el fentanilo, a pesar de que no se ha demostrado la saturación
del tejido muscular).
Además de estos conceptos básicos, hay otros factores
importantes que desempeñan un papel en la respuesta de los neo-
natos a la medicación: 1) excreción retardada por un mayor
volumen de distribución, 2) función hepática y renal inmaduras y
3) excreción de fármacos alterada por una menor unión a proteí-
nas. Otras perturbaciones de la farmacodinámica y de la farmaco-
cinética de los medicamentos se presentan con la prematuridad
extrema y con otros factores, tales como sepsis, insuficiencia car-
díaca congestiva, aumento de la presión intraabdominal, ventila-
ción controlada y un mal estado nutricional Todos estos factores
llevan a una variabilidad clínica importante de la farmacocinética
y la farmacodinámica de un neonato a otro.
En niños de más edad la función renal y hepática suele estar
madura y los valores de proteínas y el contenido de grasa y músculo
equiparables a los valores normales del adulto. Una mayor parte
del gasto cardíaco se desvía al hígado y a los riñones, que también
pesan más en relación con la masa corporal en niños mayores que
en lactantes. Estos factores suelen significar que la mayoría de los
fármacos tienen una semivida más corta en niños con más de
2 años de edad que en adultos. A medida que el niño se acerca a la
edad adulta, la semivida de muchos fármacos se alarga. En general,
la mayoría de los medicamentos tienen una semivida de elimina-
ción prolongada en lactantes prematuros y a término, más corta en
niños mayores de 2 años de edad hasta el principio de la adoles-
cencia y se alarga en los que se aproximan a la edad adulta.
Anestésicos inhalatorios
La concentración alveolar mínima (CAM) espirada de los anesté-
sicos inhalatorios necesaria en pacientes pediátricos varía con la
edad ) (v. también caps. 10 y 11). En estudios cuidadosa-
mente controlados se observa que en niños prematuros los reque-
rimientos anestésicos son menores que en los neonatos a término
y menores en estos últimos que en niños de 3 meses. Los lactantes
tienen una CAM más alta que los niños mayores o que los adultos;
los motivos todavía no se han explicado de forma adecuada. Este
hecho, combinado con la necesidad de planos anestésicos más pro-
fundos para conseguir condiciones satisfactorias para la intubación
endotraqueal, sitúa al lactante en una situación precaria, porque
existe un margen de seguridad muy pequeño entre la sobredosis
anestésica (desde el punto de vista cardiovascular) y una profun-
didad anestésica inadecuada (para la intubación endotraqueal).
Evitar la ventilación controlada hasta que se canaliza una vía
venosa, reducir rápidamente la administración del anestésico ins-
pirado, especialmente al iniciar la ventilación mecánica tras la
administración de un relajante muscular, y en algunos casos susti-
tuir opiáceos por un fármaco inhalatorio, son procedimientos que
pueden aumentar la seguridad.
La captación de anestésicos potentes es más rápida en niños
por su mayor frecuencia respiratoria e índice cardíaco y por su
mayor distribución del gasto cardíaco proporcionalmente a órganos
bien perfundidos. Es probable que este rápido aumento de los
niveles plasmáticos del anestésico junto con la inmadurez funcio-
nal del desarrollo cardíaco explique en parte por qué es tan fácil
producir una sobredosis en lactantes o en niños que ya han empe-
zado a andar. Las diferencias en los coeficientes de partición san-
gre-gas relacionadas con la edad pueden también facilitar un
aumento más rápido en la concentración alveolar en lactantes.
Entre otros factores se incluyen el estado de hidratación (p. ej., el
ayuno excesivo produciría una deshidratación relativa en lactantes)
y el tipo de circuito anestésico utilizado. Por ejemplo, un circuito D
de Mapleson utiliza volúmenes menores que los circuitos circulares
y, por tanto, es menor el volumen que debe alcanzar el equilibrio
cuando la concentración del anestésico inhalatorio del vaporizador
aumenta. Con un circuito D de Mapleson, el flujo de gas fresco se
introduce en el sistema muy próximo a la vía respiratoria y entra
directamente en los pulmones del paciente. Quizá, el factor más
importante que influye sobre la sobredosis potencial de anestésicos
en neonatos es el número de múltiplos de la CAM que pueden
administrarse con el vaporizador (p. ej., un vaporizador de halo-
tano puede administrar hasta 5,75 veces la CAM, mientras que un
vaporizador de sevoflurano sólo puede administrar 2,42 veces la
CAM ).
Sevoflurano
El sevoflurano tiene un coeficiente de partición sangre-gas similar
al del óxido nitroso (v. también caps. 10 y 11). Una amplia expe-
riencia clínica ha demostrado que es menos irritante que el isoflu-
rano o el desflurano, y algunos autores creen que es mejor o
equivalente al halotano para una inducción inhalatoria. Como con
todos los anestésicos inhalatorios potentes, la CAM más elevada se
da en los pacientes más pequeños: 3,3% para neonatos, 3,2% para
lactantes de 1-6 meses de edad y 2,5% para niños mayores de
6 meses . Cuando se estudian los datos de la literatura, queda
claro que el sevoflurano y el halotano son más o menos equiva-
lentes en términos de complicaciones de las vías respiratorias
durante la inducción anestésica (laringoespasmo, broncoespasmo,
apnea), pero la velocidad de inducción es más rápida con sevo-
flurano. Existe una menor incidencia de tos durante la inducción
con sevoflurano ( ∼6% frente al ∼10%) y una incidencia de agi-
tación durante el despertar un 33% mayor (∼21% frente al ∼15%)
. Tanto el sevoflurano como el halotano producen
depresión respiratoria dependiente de la dosis, aunque el halotano
produce una reducción del volumen corriente e incrementa la
frecuencia respiratoria, mientras que el sevoflurano disminuye
ambos parámetros. Con frecuencia se observa la necesidad de
asistir la ventilación durante la fase inicial de la inducción con
sevoflurano en niños. A menos que la concentración inspirada
esté muy reducida (normalmente ∼3%), esta asistencia puede
incrementar la posibilidad de una sobredosis de anestésico mien-
tras se intenta canalizar la vía intravenos .
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 72-8Concentración alveolar mínima (CAM) para los cuatro
anestésicos inhalatorios más utilizados frente a la edad. Obsérvese que la
CAM es más elevada en los lactantes de 3-6 meses de vida. La razón por la
que esto ocurre no está clara. (Datos extraídos de las referencias
bibliográficas 12-19.)