Miller Anestesia

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(0,33 a 1,0 mg/kg) y no se registraron efectos significativos en la
frecuencia respiratoria o saturación de oxígeno durante un período
de observación de 1 hora antes de la inducción anestésica. Sólo un
niño presentó inicialmente un aumento de la presión arterial, pero
no quedó claro si estaba o no relacionado con el fármaco. Una
sedación transitoria se observó en todos los niños, y los autores
recomiendan una infusión intravenosa lenta para minimizar cual-
quier episodio hemodinámico adverso que pudiese ocurrir con la
administración en bolo. El uso de la dexmedetomidina como
sedante único o combinado con otros sedantes ha sido descrito en
niños sometidos a cateterismo cardíaco y otros procedimientos
radiológico . La dexmedetomidina ha sido también utilizada
para facilitar la intubación con fibrobroncoscopi , para sedar
niños durante una craneotomía despiert , para reducir la inciden-
cia de agitación durante el desperta y para facilitar la retirada
de opiáceo Además, esta medicación ha sido utilizada para man-
tener sedaciones prolongadas en pacientes críticos pediátrico
Por tanto, las indicaciones en niños parecen ser las mismas que en
los adultos.
Opioides
Morfina
La morfina es el narcótico de larga duración más antiguo y más
utilizado (v. también cap. 17). Su uso en neonatos (menores de
10 días) continúa siendo controvertido debido a los primeros estu-
dios en recién nacidos en los que se sugería que la morfina produ-
cía mayor depresión respiratoria que la meperidina. Se encontraron
niveles de morfina más elevados en el cerebro de ratas recién
nacidas que en el de ratas adultas, lo que sugiere que la permeabi-
lidad de la barrera hematoencefálica puede ser un factor que deter-
mine la sensibilidad de neonatos humanos a la morfin Este
razonamiento lleva a la creencia de que los lactantes son sensibles
a los efectos de los narcóticos. En estudios más recientes se ha
descrito una farmacocinética dependiente de la edad. El recién
nacido tiene un aclaramiento más bajo de morfina, por lo que para
dosis menores se obtienen valores plasmáticos más altos como
consecuencia de una semivida de eliminación más larg Los lac-
tantes a término mayores de 10 días ya tienen un aclaramiento más
rápido de morfina, similar al de un adulto.
Todavía quedan por resolver las cuestiones sobre la sensibi-
lidad respiratoria y la edad a la cual se reduce en seres humanos;
en estudios con animales se ha sugerido la aparente existencia de
diferencias entre la morfina y el fentanilo que no están relacionadas
con el transporte del fármaco al cerebr Algunos de estos efectos
pueden deberse más a cambios farmacodinámicos que a la mera
maduración de la barrera hematoencefálica. La morfina debe
administrarse con precaución en neonatos y prematuros que no
se encuentran monitorizados. Es probable que un lactante mayor
de 6 meses presente una respuesta normal a la morfina similar a
la de un adulto.
Meperidina
La meperidina ganó mucho interés cuando se descubrió que, admi-
nistrada en dosis miligramo-por-kilogramo, producíamenos depre-
sión respiratoria en neonatos que la morfina (v. también cap. 17
Esta diferencia puede estar relacionada, en parte, con que la mepe-
ridina es más lipofílica que la morfina. A diferencia de la morfina,
la fracción del fármaco que alcanza el cerebro de los neonatos es
similar a la que entra en el cerebro de niños de más edad. Como
para todos los fármacos administrados a neonatos, existe una gran
variabilidad de un paciente a otro en cuanto a metabolismo y
respuesta. La meperidina no está indicada para tratamientos a
largo plazo a causa de la acumulación de un metabolito tóxico, la
normeperidina; este fármaco ha sido eliminado de la farmacia de
muchos hospitales pediátricos.
Fentanilo
El fentanilo es el narcótico más utilizado en lactantes y niños
(v. también cap. 17). Sus principales ventajas están relacionadas con
su rápido inicio de acción y su corta duración. Este narcótico es
más lipofílico que la meperidina; con este fármaco los efectos
potenciales de la barrera hematoencefálica no tienen importancia.
La finalización del efecto de dosis bajas de fentanilo se debe, sobre
todo, a la redistribución, mientras que en dosis elevadas depende
de la eliminación. Las dosis altas de fentanilo se comportan como
un narcótico de larga duración.
El fentanilo induce una respuesta cardiovascular muy estable
mientras se alcanza el estado anestésico. Las dosis necesarias para
producir anestesia varíanmucho en función de la edad del paciente,
la intervención quirúrgica, el estado de salud del enfermo y el uso
de adyuvantes anestésico . En neonatos sometidos a cirugía abdo-
minal, la semivida del fentanilo es más larga que en aquellos some-
tidos a otros procedimientos; el flujo sanguíneo hepático (y los
factores que puedan aumentar o disminuir de forma importante el
flujo sanguíneo hepático, como la presión positiva espirada final
[PEEP] o el uso de vasoconstrictores) pueden alterar la farmaco-
cinética de este fármaco. La insuficiencia hepática también puede
desempeñar un papel importante en la alteración de la cinética con
un aumento de la presión intraabdomina Por tanto, los perfiles
farmacocinético y farmacodinámico son muy diferentes y más
variables en neonatos que en niños de mayor edad. Una dosis de
12,5mg/kg produce anestesia en un neonato a término sometido a
cirugía abdominal, mientras que dosis más elevadas (30-100mg/
kg) se utilizan en cirugía cardíaca. Estas dosis son seguras en niños
cuya ventilación se va a controlar en el postoperatorio; dosis mucho
menores (2-10mg/kg) deberían utilizarse en otras anestesias en las
que no se realiza ventilación controlada en el postoperatorio. Como
en los neonatos el gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca,
la bradicardia inducida por fentanilo puede requerir la administra-
ción de un vagolítico, como por ejemplo atropina o pancuronio.
Alfentanilo
El alfentanilo se elimina más rápido que el fentanilo; su farmaco-
cinética depende de la dosis (v. también cap. 17). Esta propiedad
puede proporcionar un margen de seguridad ya que cuanto mayor
es la dosis administrada, mayor es su eliminación. El aclaramiento
de alfentanilo puede estar aumentado en niños en comparación
con los adultos. Como cualquier otro narcótico existe una gran
variabilidad de un paciente a otro, tanto en la farmacocinética
como en la farmacodinámica de neonatos y niños con alteraciones
del flujo sanguíneo hepático.
Sufentanilo
El sufentanilo se ha utilizado principalmente como anestesia en
cirugía cardíaca; la cinética dependiente de la edad es evidente,
en particular durante el primer mes de vida (v. también cap. 17).
Los niños son capaces de aclarar el sufentanilo con más rapidez
que los adultos. Este fármaco debe administrarse con precaución
porque se han registrado bradicardias graves y asistolia cuando se
utiliza sin un fármaco vagolítico asociado El sufentanilo también
se ha administrado por vía nasal como premedicación o analgesia
(2 mg/kg); no obstante puede producir desaturación.
Remifentanilo
El remifentanilo es el más reciente de los opioides disponibles en
pediatría (v. también cap. 17 La principal ventaja de este opioide
es su semivida ultracorta. En estudios con adultos se ha demostrado
que incluso tras infusiones prolongadas, el tiempo transcurrido
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