Miller Anestesia

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y en el músculo; el tiopental debe utilizarse en dosis reducidas
(2-4mg/kg) en niños que tengan escasos depósitos de grasa, como
en neonatos o en lactantes desnutridos. Al limitar la dosis total a
10mg/kg o menos en pacientes de más edad se minimiza la posi-
bilidad de la prolongación de la anestesia causada por una sedación
residual por barbitúricos. El tiopental (30mg/kg en una solución
al 10%) también puede administrarse por vía rectal si el metohexi-
tal está contraindicado.
Ketamina
La ketamina produce la disociación central de la corteza cerebral a
la vez que proporciona analgesia y amnesia (v. también cap. 16).
Además de las vías intravenosa e intramuscular, la ketamina puede
administrarse por vía rectal (10mg/kg), vía oral (6-10mg/kg) o
intranasal (3-6mg/kg). La combinación oral de ketamina (4-6mg/kg),
midazolam (0,5mg/kg) y atropina (0,02mg/kg) proporciona una
buena sedación en el niño. La administración intravenosa de dosis
bajas, como 0,25-0,5mg/kg, puede emplearse para proporcionar
analgesia y sedación en procedimientos dolorosos, mientras que
dosis de 1-2mg/kg ya producen una mayor sedación para una tran-
sición suave a la anestesia general. Dosis más elevadas (hasta 10mg/kg
intramuscular) inducen una analgesia suficiente como para permi-
tir la inserción de catéteres para monitorización invasiva antes de
la inducción anestésica (cirugía cardíaca) o en pacientes con accesos
venosos limitados. La ketamina es útil para la inducción anestésica
en pacientes hipovolémicos. Existe una gran variabilidad de res-
puesta a este fármaco de un paciente a otro. Un efecto colateral
mayor es el aumento de secreciones que por lo general obliga a
administrar un antisialogogo. Otros efectos secundarios no desea-
dos serían los vómitos postoperatorios y los «sueños» o alucinacio-
nes; la incidencia de estos sueños puede reducirse con la
administración concomitante de una benzodiazepina. A pesar de
que se suelen mantener permeables la vía respiratoria y la respira-
ción espontánea, se han descrito casos de apnea y laringoespasmo.
Las contraindicaciones para el uso de ketamina en niños
son: constancia de una infección de las vías respiratorias altas
(IVRA), aumento de la presión intracraneal, ojo abierto y presencia
de una alteración psiquiátrica o epiléptica. La ketamina no man-
tiene los reflejos protectores de la vía respiratoria y, por tanto, no
debería utilizarse como anestésico único en pacientes con estó-
mago lleno o hernia de hiato. También se ha empleado ketamina
como adyuvante de la anestesia epidura . No obstante, como los
conservantes de la ketamina son neurotóxicos, en el espacio epidural
sólo se debe administrar ketamina sin conservantes.
Etomidato
El etomidato es un agente inductor hipnótico esteroideo (v. también
cap. 16). Igual que con el propofol, existe una alta incidencia de dolor
durante la administración intravenosa. La mayoría de los anestesió-
logos suelen evitar este inductor ante la posibilidad de que se pro-
duzca una reacción anafilactoide o por la supresión de la función
suprarrenal. El etomidato es muy útil en niños con traumatismo
craneoencefálico y en aquellos con inestabilidad hemodinámica,
como los niños con miocardiopatías, debido a la ausencia de efectos
adversos sobre el sistema cardiovascula . Este fármaco ha ido
ganando popularidad en el manejo de la vía respiratoria en el con-
texto de la urgenci . La dosis más habitual es de 0,2 a 0,3mg/kg
administrada antes de los opiáceos en bajas dosis y de los relajantes
musculares. El etomidato se utiliza con frecuencia para facilitar la
intubación endotraqueal en los niños en estado crítico. Debido a la
gran proporción de niños en estado crítico, particularmente aquellos
resistentes a los vasopresores, que presentan una insuficiencia supra-
rrenal relativa, el suplemento de corticoides puede estar indicado en
los niños en los que el etomidato es absolutamente necesario para el
manejo seguro de su vía respiratori .
Sedantes y ansiolíticos
Diazepam
La absorción del diazepam es más rápida en niños que en adultos
y la administración de 0,1-0,3mg/kg oral suele proporcionar una
excelente sedación máxima en una hora (v. también cap. 16). La
administración intravenosa es dolorosa y no es bien tolerada;
también puede administrarse por vía rectal. Dado que su metabo-
lismo es sobre todo hepático, esta medicación debe administrarse
con precaución en pacientes con hepatopatías. El diazepam tiene
una semivida extraordinariamente larga en neonatos (80 horas) y
suele estar contraindicado hasta los 6 meses de vida o hasta que
maduran las vías metabólicas hepáticas.
Midazolam
El midazolam es hidrosoluble, por lo que su inyección intravenosa
no suele producir dolor (v. también cap. 16). Es importante resaltar
que por su hidrosolubilidadtarda tres veces más en alcanzar el efecto
EEG máximo que el diazepam, que es liposoluble. La importancia
clínica de esta observación es que se debe esperar por lo menos
3 minutos entre dosis intravenosas para evitar el efecto de
«acumulación . La semivida de eliminación, que es corta (∼2 ho­
ras) en comparación con el diazepam (∼18 horas), ofrece una
ventaja para el uso como premedicación en niños. El midazolam es
la única benzodiazepina aprobada por la Food and Drug Adminis-
tration para su uso en neonatos; en esta población, la semivida es
más prolongada (6-12 horas . Además, se han descrito episodios
de hipotensión grave en neonatos tras su administración en bolo y
la probabilidad de que esto ocurra se ve incrementada en recién
nacidos a los que también se les ha administrado fentanilo. Su
absorción tras su administración intramuscular (0,1-0,15mg/kg
hasta un máximo de 7,5mg), oral (0,25-1,0mg/kg hasta un máximo
de 20mg), rectal (0,75-1,0mg/kg hasta un máximo de 20mg), nasal
(0,2mg/kg) o sublingual (0,2mg/kg) es rápid . La administración
intranasal es desagradable para la mayoría de los niños. El midazo-
lam siempre debe utilizarse con precaución cuando se administra
asociado a opiáceos debido al peligro potencial de que se produzca
una depresión respiratoria. Una interacción importante que puede
retrasar el metabolismo del midazolam se produce con la eritromi-
cina, los antagonistas del calcio, los inhibidores de la proteasa e
incluso el zumo de pomelo, ya que inhiben el citocromo P45 En
estas situaciones se debe evitar el uso de midazolam o bien reducir
su dosis en un 50 Otra cuestión que hay que tener en cuenta es
la teórica posibilidad de que con la administración intranasal se
produzca neurotoxicidad como consecuencia del paso del fármaco
al sistema nervioso central (SNC) a través de las conexiones neu-
ronales (nervios olfatorios . Dado que no se ha estudiado la
posible neurotoxicidad y la mayoría de los niños lloran con la
administración intranasal, yo creo que esta vía debería evitarse.
Dexmedetomidina
La dexmedetomidina es un agonista a 2-adrenérgico con propieda-
des ansiolíticas, sedantes y analgésicas (v. también cap. 16). El papel
en pediatría de este nuevo agente está pendiente de investigación
adicional para aclarar cuáles son exactamente sus ventajas y des-
ventajas. En este momento está siendo evaluado en ensayos clínicos
fase II y comenzando los de fase III; existen muy pocos estudios
bien controlados en pediatría. Un ensayo farmacocinético que
incluyó 36 niños entre 2 y 12 años mostró una semivida de elimi-
nación de aproximadamente 110 minutos con una disminución,
proporcional al aumento de la dosis, tanto de la frecuencia cardíaca
(≤15%) como de la presión arterial sistólica (≤25%); estos resul-
tados son similares a los observados en adulto . Se administraron
durante un período de 10 minutos, infusiones de 2, 4 o 6mg/kg/h
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Sección V
Anestesia pediátrica
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