Miller Anestesia

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Premedicación
En los múltiples trabajos publicados sobre premedicación se han
obtenido aproximadamente los mismos resultados: casi todos los
sedantes son eficaces. La cuestión más importante para cada
anestesiólogo en su hospital es que sea eficaz. La necesidad de
una premedicación ha de ser individualizada y debe tenerse en
cuenta la situación clínica subyacente, la duración de la cirugía,
el tipo de inducción anestésica deseada y el perfil psicológico del
niño y su familia. Un niño de 6 meses no suele necesitar preme-
dicación, pero sí está justificada en niños de 10-12 meses que
tienen miedo a separarse de sus padres. La premedicación admi-
nistrada con más frecuencia en EE.UU. es el midazolam oral.
Una dosis oral de 0,25- 0,33mg/kg (máximo, 20mg) suele pro-
ducir una sedación en el niño que permite la separación de los
padres sin llora Una revisión de los antecedentes anestésicos
es particularmente útil para averiguar cómo ha respondido el
niño en el pasado.
La premedicación puede administrarse por vía oral, intra-
muscular, intravenosa, rectal, sublingual o intranasal. A pesar de
que la mayoría de estas vías de administración es eficaz y segura,
cada una tiene sus inconvenientes. Las premedicaciones orales o
sublinguales no duelen, pero pueden tener un comienzo de acción
lento o se pueden escupir; el sabor del fármaco y la cooperación
del paciente son los principales determinantes de su éxito. La medi-
cación intramuscular duele y puede producir abscesos estériles. La
vía intravenosa puede ser dolorosa al inyectar o al comenzar la
infusión. La medicación rectal algunas veces produce incomodi-
dad, puede producir deposición y en ocasiones quemaduras. La
medicación intranasal puede ser irritante, a pesar de que su absor-
ción sea rápida. Dosis intermedias de ketamina intramuscular (2 a
4mg/kg) combinado con atropina (0,02mg/kg) y midazolam
(0,05mg/kg); o dosis orales de ketamina (4 a 6mg/kg) combinadas
con atropina (0,02mg/kg) y midazolam (0,5mg/kg hasta un
máximo de 20mg) darán lugar a una sedación profund Esta
combinación intramuscular suele reservarse para pacientes en los
que una premedicación más suave ha fracasado en el pasado o para
los que rechazan la premedicación oral. Dosis más altas de keta-
mina intramuscular (hasta 10mg/kg) combinadas con atropina y
midazolam, pueden administrarse a pacientes en los que se obser-
van accesos venosos difíciles o en los que una vía intravenosa es
necesaria para la inducción anestésica (p. ej., lactantes con enfer-
medades cardíacas congénitas) ya que proporcionan mejores con-
diciones para canalizarla.
En niños, los fármacos anticolinérgicos no suelen adminis-
trarse por vía intramuscular porque produce mucho dolor y no
reducen de forma significativa los reflejos laríngeos durante la
inducción anestésica. Por otra parte, la atropina (0,02mg/kg),
administrada por vía oral o intramuscular menos de 45 minutos
antes de la inducción, reduce la incidencia de hipotensión durante
la inducción con potentes agentes inhalatorios, pero sólo en lactan-
tes menores de 6 mese
El niño con infección de vías respiratorias
altas
Las implicaciones anestésicas de una IVRA en un niño pueden ser
verdaderamente importantes y constituyen un problema para el
anestesiólogo. Lamentablemente, los datos relacionados con las
IVRA y sus implicaciones anestésicas son difíciles de analizar con
perspectiva porque las complicaciones no suelen ser frecuentes y
las definiciones de los casos de IVRA varían de un estudio a otro.
La decisión sobre si se debe proceder con la cirugía y la anestesia
depende de muchos factores. La IVRA puede representar los pró-
dromos de una enfermedad mucho más grave o puede ser simple-
mente la infección viral habitual tan común en los niños,
particularmente en invierno. Es probable que un niño con una
IVRA tenga las vías respiratorias irritables, lo que incrementa el
riesgo de laringoespasmo, broncoespasmo, crup a la extubación,
atelectasias, neumonía y episodios de desaturación. En varios estu-
dios se ha registrado un aumento de la incidencia de los problemas
relacionados con las vías respiratorias en niños que están expuestos
de forma pasiva al humo del tabac Estas complicaciones
pueden reducirse evitando la intubación endotraqueal o mediante
el uso de ML. Con todo, la incidencia de episodios adversos rela-
cionados con la vía respiratoria no se reduce por el hecho de ad-
ministrar anticolinérgicos o broncodilatadore . Dado que la
hiperreactividad bronquial tras una IVRA puede durar hasta 6 se­
manas, la suspensión de la cirugía sólo es útil cuando se pospone
durante ese período También se sabe que la incidencia de
complicaciones asociadas con las vías respiratorias en niños que se
están recuperando de una IVRA es casi la misma que en aquéllos
en la fase aguda de la IVR . El enfoque que tenemos con
estos pacientes no es más que el sentido común. Si el niño presenta
enfermedad aguda y es obvio que está empeorando, la intervención
se suspende, al igual que si tiene roncus y tos productiva. Si el niño
está estable, afebril y ha tenido esta IVRA durante varios días, se
suele llevar a cabo la intervención. Mi mayor preocupación son los
niños que van a ser sometidos a procedimientos largos y aquellos
que permanecen en el hospital durante el período postoperatorio,
ya que pueden a su vez exponer a otros niños hospitalizados que
pueden estar inmunocomprometidos. Cuando nos encontramos
con este dilema en un niño que va a recibir el alta domiciliaria en
el postoperatorio, informo a la familia y al cirujano de estos riesgos
y son ellos los que suelen tomar la decisión. Creo que contamos
con los medios suficientes para tratar las complicaciones más fre-
cuentes. Tenemos oxígeno para tratar la hipoxemia, albuterol y
anestésicos inhalatorios para tratar el broncoespasmo, relajantes
musculares para tratar el laringoespasmo y por lo general podemos
encontrar la forma de evitar la intubación durante los procedi-
mientos sencillos. La suspensión de un caso en el último minuto
no es justa para la familia y además altera el horario del quirófano.
Por otra parte, no deberíamos poner en peligro a un paciente sólo
por problemas económicos o sociales. La mejor manera de evitar
las suspensiones de última hora es una llamada del personal de
enfermería el día anterior para preguntar por la salud del niño. Si
el niño tiene una IVRA, el anestesiólogo puede ponerse en contacto
con la familia y hacer la historia para determinar la forma de pro-
ceder. De esta manera se evitan los viajes en balde al hospital y el
padre o la madre o ambos no tienen que pedir innecesariamente
el día libre en el trabajo. Los médicos deben ser libres de seguir su
juicio clínico en cada paciente de forma individual, en un día
determinado en el que se someten a un procedimiento específico.
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Tabla 72-5Recomendaciones de ayuno para pacientes pediátricos
Tiempo de ayuno (horas
Edad Leche y sólidos Líquidos claros
<6 meses 4 2
6-36 meses 6 3
>36 meses 8 3
*Las guías de la American Society of Anesthesiologists permiten un «desayuno
ligero» (té y tostadas) 6 horas antes de la anestesia; sin embargo, es difícil
determinar lo que es un «desayuno ligero» para un niño.