Miller Anestesia

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estos efectos fueron más evidentes cuando la inyección se realizó en
el deltoides en lugar de en el cuádricep Su comienzo de acción fue
similar al producidopor la succinilcolina intramuscular; sinembargo,
la duración de acción es de alrededor de 1 hora, lo que sería una clara
desventaja durante procedimientos cortos. El establecimiento del
bloqueo neuromuscular con rocuronio intravenoso (1,2mg/kg) es
casi el mismo y las condiciones de intubación son idénticas a las
conseguidas con succinilcolina (1,5mg/kg Yo he utilizado esta
dosis con tiopental (5-6mg/kg) para inducciones de secuencia rápida
tras una preoxigenación en pacientes en los que la succinilcolina
podría suponer un riesgo añadido. Se pueden conseguir condiciones
de intubación mejores con la administración de lidocaína (1mg/kg)
y propofol (3,0mg/kg) en lugar del tiopental, justo antes del rocuro-
nio (1,2mg/kg). La mayoría de los pacientes se pueden intubar en
45 segundos. La desventaja es que la duración de acción es de 60-
90 minutos, por lo que limita su utilidad a casos prolongados o a que
se acepte el hecho de que el bloqueo neuromuscular prolongado es
más deseable que el posible riesgo asociado a la corta duración de la
succinilcolina. Por el contrario, con dosis bajas de rocuronio (0,3mg/
kg) se obtienen unas condiciones satisfactorias para la intubación en
3 minutos cuando se asocian con un fármaco inhalatorio, y se puede
conseguir una reversión satisfactoria entre 15 y 20 minutos.
En la se recogen las dosis recomendadas. Dada la
extremada variabilidad en la respuesta, las dosis de los relajantes
musculares de larga duración utilizadas en lactantes deberían ajus-
tarse cuidadosamente, comenzando por un tercio o la mitad de la
dosis habitual administrada a pacientes de más edad. Yo reco-
miendo la reversión del bloqueo neuromuscular en todos los neo-
natos y lactantes, incluso si se han recuperado a nivel clínico,
porque cualquier incremento en el trabajo respiratorio puede pro-
ducir fatiga e insuficiencia respiratoria. Entre los signos útiles de la
reversión se incluyen la capacidad del lactante para levantar las
piernas y brazos y la recuperación de la respuesta al tren de cuatro
en la estimulación del nervio periférico.
Sugammadex
El sugammadex es una ciclodextrina cuyo endoesqueleto forma
un complejo hidrosoluble con el exoesqueleto del rocuronio; ha
sido específicamente diseñado para antagonizar los efectos del
rocuronio (v. también cap. 19 La gran ventaja de este agente
reversor es que el antagonismo se produce como consecuencia de
una unión covalente, y como el sugammadex está formado por
azúcares, el potencial para producir efectos adversos parece
mínim . Este agente también tendrá efecto reversor sobre los
otros relajantes esteroideos, vecuronio y pancuronio, pero con
menos intensidad. El mecanismo de la reversión se basa en el
descenso de la concentración plasmática, que hace que se invierta
el gradiente de concentración, haciendo que salga el rocuronio de
la unión neuromuscula . Los datos publicados sugieren que
el antagonismo es más rápido que con la neostigmina/atropin
La importancia de esta nueva aproximación al antagonismo del
bloqueo neuromuscular es su habilidad para evitar todos los
efectos colaterales de la neostigmina y los fármacos anticolinérgi-
cos, así como su habilidad para antagonizar el bloqueo neuromus-
cular profundo. Este magnífico desarrollo podría prácticamente
eliminar la necesidad de succinilcolina en la práctica pediátrica,
excepto quizá, su uso intramuscular en los niños sin accesos
venosos. Incluso en estas circunstancias, el rocuronio intramuscu-
lar podría ser antagonizado por sugammadex, siempre que se
administren dosis adecuadas. Claramente, los datos en adultos son
prometedores, y tiene un perfil con mínimos efectos adversos, por
lo que el sugammadex puede cambiar completamente el manejo
de la anestesia en niños.
Consideraciones anestésicas
Preparación preoperatoria
La consulta preanestésica y la preparación del niño para la cirugía
son más importantes que la elección de una premedicación deter-
minad Durante este período el anestesiólogo evalúa el estado
clínico del niño, las necesidades de la intervención quirúrgica pre-
vista y la preparación psicológica del paciente y su familia. También
expone el método de inducción anestésica, explica las posibilidades
y ayuda a tranquilizar a la familia. Como la ansiedad de los padres
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Tabla 72-4Relajantes musculares de uso habitual en pediatría y sus fármacos reversores
Fármaco Dosis media de intubación (mg/kg) Categoría Duración aproximada
Relajantes musculare
Pancuronio 0,1 Larga duración ∼45-60min
Cisatracurio 0,1 Duración intermedia ∼30min
Vecuronio 0,1 Duración intermedia ∼30min
Rocuronio
0,3
0,6
1,2
En función de la dosis
Corta duración
Duración intermedia
Larga duración
∼15-20min
∼30-45min
∼45-75min
Agentes reversore
Edrofonio 0,3-1,0mg/kg + atropina, 0,02mg/kg
Neostigmina 0,02-0,06mg/kg + atropina, 0,02mg/kg
*La respuesta de los neonatos prematuros y a término (que pueden ser más sensibles a los fármacos) a los relajantes musculares varía de forma considerable de un
paciente a otro. Por tanto, deberán ajustarse todas las dosis en función de la respuesta. En presencia de un fármaco inhalatorio potente las dosis de intubación
recomendadas pueden reducirse hasta un 30-50%.
†La dosis del agente reversor administrada para contrarrestar el bloqueo neuromuscular no despolarizante deberá determinarse según el grado de bloqueo
neuromuscular residual (es decir, la dosis deberá ajustarse al efecto clínico).