Miller Anestesia

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Por cuestiones prácticas y por seguridad es vital que este
fármaco se administre en infusión continua. Debe utilizarse siempre
en una segunda infusión independiente de la fluidoterapia, ya que
las variaciones en la administración de fármacos relacionadas con
la variación de la fluidoterapia pueden tener efectos importantes
en el ritmo de administración del opioid . En los neonatos y
lactantes, nosotros usamos una bomba de infusión continua para
el mantenimiento de la fluidoterapia intravenosa y, a través de una
llave de tres pasos, añadimos la infusión de remifentanilo lo más
cerca del catéter intravenoso que sea posible. En casos difíciles
empleamos una vía intravenosa independiente para la administra-
ción de todos los demás fármacos anestésicos. Una cuestión impor-
tante que hay que tener en cuenta es la necesidad de proporcionar
analgesia una vez que el remifentanilo se suspende. Yo normal-
mente administro morfina (0,05-0,2mg/kg, según la intensidad del
dolor esperado) o realizo un bloqueo nervioso locorregional
mucho antes de suspender el remifentanilo. Yo también he utili-
zado el remifentanilo como método para producir analgesia pro-
funda, aprovechando las ventajas de su efecto vagotónico, que
reduce la presión arterial en niños sometidos a instrumentación
espinal. Esta estrategia evita las interferencias en los potenciales
evocados motores y sensitivos ya que permite el uso de dosis bajas
del agente inhalatorio o de la perfusión de propofol para producir
ansiólisis y amnesia.
Relajantes musculares
Relajantes musculares despolarizantes
Succinilcolina
La succinilcolina es muy hidrosoluble y se redistribuye muy rápido
en el volumen extracelular (v. también cap. 19). Por esta razón, la
dosis necesaria para su administración intravenosa en lactantes
(2,0mg/kg) es de alrededor del doble que la necesaria para pacien-
tes de más edad (1,0mg/kg). La succinilcolina es el único relajante
de acción corta eficaz por vía intramuscular. La relajación muscular
adecuada se produce 3-4 minutos tras la administración intramus-
cular de 5mg/kg en lactantes y de 4mg/kg en niños mayores de
6 meses. La relajación muscular esquelética producida por la admi-
nistración intramuscular puede durar hasta 20 minutos; no se con-
sigue una instauración más rápida con dosis divididas en dos
inyecciones o cambiando la concentración. En una situación de
emergencia, la succinilcolina puede administrarse intralingual, lo
que acelerará el comienzo de la relajación ya que el fármaco se
absorbe más rápido de la lengua que de un músculo esquelético
periférico.
Suelen aparecer arritmias cardíacas tras la administración
intravenosa, sobre todo durante una anestesia con halotano, cuya
incidencia se reduce con la administración de atropina intravenosa
(pero no la administración intramuscular como premedicación).
Tras la primera dosis de succinilcolina puede producirse una
parada sinusal, aunque es más frecuente tras la administración de
bolos repetidos; estas paradas pueden producirse en pacientes de
todas las edades. A pesar de que la incidencia de bradicardia es baja
en pacientes de más edad, he tenido un paciente de 13 años que
presentó una asistolia de 30-45 segundos tras una única dosis de
succinilcolina administrada con tiopental sin atropina; la asistolia
se produjo antes de la intubación, con una saturación de oxígeno
del 100% y respondió inmediatamente a la administración de atro-
pina y varias compresiones torácicas que permitieron la circulación
de la atropina. Por tanto, es probable que la atropina deba admi-
nistrarse justo antes de la primera dosis de succinilcolina en todos
los niños, incluidos los adolescentes, a menos que exista una con-
traindicación a la taquicardia.
La succinilcolina ha recibido mucha atención por la grave-
dad de sus posibles complicaciones. La potencial aparición de rab-
domiólisis e hiperpotasemia (particularmente en niños menores de
8 años, que pueden tener una distrofia muscular no diagnosticada),
como el riesgo de espasmo masetero e hipertermia maligna, acon-
sejan no utilizar la succinilcolina de rutina en niño . Se ha
observado un aumento del tono del músculo masetero tras la
administración de succinilcolina (espasmo masetero) que puede
ser una variante de la normalidad. Sin embargo, la tetania del
masetero («mandíbulas de acero»), que impide la apertura de la
boca, puede representar una variante extrema del aumento del tono
masetero y puede ser una reacción asociada a la hipertermia
maligna. Este efecto lo he observado dos veces; ninguno de los
pacientes presentó hipertermia maligna, aunque uno de ellos
alcanzó unos niveles de creatina fosfocinasa superiores a 20.000 UI
a la mañana siguiente.
Aun con todas las complicaciones descritas, no se debería
abandonar por completo el uso de succinilcolina ya que es el único
relajante muscular de acción ultracorta disponible en el mercado
que puede proporcionar un rápido inicio de acción. El uso intra-
venoso de este fármaco se suele limitar a pacientes con el estómago
lleno o para tratar el laringoespasmo; la administración intramus-
cular o submentoniana (intralingual) está indicada en pacientes
con accesos venosos difíciles cuando el control de la vía respirato-
ria es esencial.
Hay esperanza en el horizonte con una alternativa más
segura para la intubación de secuencia rápida y el tratamiento del
laringoespasmo (es decir, dosis elevadas de rocuronio 1,2mg/kg
Si el nuevo agente reversor, el sugammadex, demuestra ser seguro
y efectivo en pediatría (v. más adelante) y su habilidad preliminar
para antagonizar el bloqueo neuromuscular profundo se confirma
en niños, la gran mayoría de los efectos adversos potencialmente
letales asociados con la succinilcolina desaparecerán (suponiendo
que el coste del sugammadex no supere el beneficio potencial obte-
nido al evitar la succinilcolina).
Relajantes musculares no despolarizantes
Al comparar entre lactantes, niños y adultos su respuesta a los rela-
jantes musculares no despolarizantes se ha demostrado que los lac-
tantes suelen ser más sensibles a estos fármacos y que su respuesta
es muy variable (v. también cap. 19). A pesar de que, por lo general,
la dosis inicial por kilogramo de peso necesaria para producir un
bloqueo neuromuscular es similar para los pacientes de todas las
edades, el mayor volumen de distribución y la reducida función renal
y hepática en neonatos dan lugar a un índice de excreción más lento
y, por tanto, a una prolongación de su efecto. El bloqueo neuromus-
cular se produce a concentraciones plasmáticas menores.
La elección del relajante neuromuscular no despolarizante
depende de sus efectos secundarios y de la duración de la relajación
muscular deseada. Si se desea una taquicardia (p. ej., anestesia con
fentanilo), la elección sería el pancuronio. El vecuronio, el atracurio,
rocuronio y el cisatracurio son útiles en procedimientos cortos en
lactantes y niños; también pueden administrarse en forma de perfu-
sión continua. El mecanismo de excreción del atracurio y del cisatra-
curio (eliminación por la vía de Hofmann e hidrólisis éster) hace que
estos relajantes sean especialmente útiles en neonatos y en pacientes
con una enfermedad renal o hepática. El vecuronio es valioso porque
no libera histamina; sin embargo, su duración de acción prolongada
en recién nacidos lo convierte en similar al pancuronio.
El rocuronio tiene un perfil clínico similar al vecuronio,
cisatracurio y atracurio, pero con la ventaja de que puede adminis-
trarse por vía intramuscular. En un estudio con rocuronio se ha
observado que se producen condiciones aceptables para la intuba-
ción en 3-4 minutos tras una dosis intramuscular de 1mg/kg en
lactantes y tras una dosis de 1,8mg/kg en niños mayores de 1 año;
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