Miller Anestesia

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separación nos permite obviar la premedicación. La presencia
paterna no debe sustituir a la premedicación si el paciente precisa
premedicación. En otras situaciones la presencia del progenitor
reduce la ansiedad de forma que la premedicación adecuada puede
ser muy suave. Para decidir sobre la presencia de los padres hay que
tener en cuenta el nivel de desarrollo del niño y las razones para
ello. No tiene ningún sentido tener a los padres presentes durante
la inducción anestésica de un niño recién nacido o de 6 meses ya
que confían plenamente en los extraños. De la misma manera, su
presencia no beneficia a un niño que ha recibido una fuerte preme-
dicación. Está claro que los padres no deben estar en el quirófano
durante una inducción de secuencia rápida en un estómago lleno.
Los padres están presentes para beneficio de sus hijos, si el niño no
se beneficia de su presencia o si ésta incomoda a los facultativos,
un padre no debe estar presente. Nuestra prioridad es la seguridad
y el cuidado del niño. Algunas veces explico a los padres que su
participación en este proceso es un privilegio, no un derecho. Cada
facultativo y cada institución deben determinar su utilidad. Si se
toma la decisión de permitirles asistir, es vital explicarles lo que van
a ver de manera que no haya sorpresas. Yo les explico que «cuando
alguien se duerme, los ojos se vuelven hacia arriba». Esta respuesta
es normal, y ellos pueden ver a sus hijos hacer esto varias veces. Me
aseguro de que estén esperando esta respuesta y así no se preocu-
pan pensando que algo va mal. También les prevengo que una vez
dormidos «con frecuencia hacen ruidos con la garganta» (p. ej.,
roncar) y que esto también es normal, que podrían oír ruidos de
la garganta de su hijo cuando el niño se duerme (no explico que
este ruido también puede deberse a una obstrucción de las vías
respiratorias o a un laringoespasmo incipiente). En tercer lugar, les
explico que «el cerebro algunas veces se excita antes de que el niño
se duerma», por lo que tras respirar los fármacos anestésicos
durante 15-30 segundos, no es raro que el niño de repente se agite
y mueva los brazos y las piernas. Esta respuesta es esperada y muy
poco después su niño estará anestesiado por completo. También les
comento que a pesar de que el niño parezca estar despierto, no
recordará nada. Por tanto, los ojos vueltos, una posible obstrucción
de las vías respiratorias y la agitación se explican a los padres y
éstos no se asustan en el caso de que estos episodios sucedan. Asi-
mismo, me aseguro de que los padres estén sentados en una silla y
les explico que tan pronto les pidamos que abandonen el quirófano,
deben hacerlo ya que en ese momento nosotros debemos concen-
trarnos en el cuidado de su niño.
Para niños más pequeños, me gusta anestesiarlos en los
brazos de sus padres. Coloco al niño mirando hacia delante, abra-
zado por el padre o la madre, que ayudan a mantener inmoviliza-
dos los brazos a ambos lados, para reducir la posibilidad de que el
niño alcance y coja la mascarilla. Explico a los padres que pueden
abrazar a sus hijos cuando se están durmiendo y que el niño se
quedará sin tono y que podría caerse si no lo sujeta bien. Poco
después, cuando el niño pierde la consciencia lo cogemos y lo
ponemos en la mesa de quirófano. Los padres pueden besar al niño
y pasar a la sala de espera con la familia. Si existe una barrera
lingüística, le pediré al traductor que explique todo el proceso y
permito su presencia en el quirófano para que nos ayude con la
comunicación necesaria para llevar a cabo una inducción con mas-
carilla atraumática.
Inducción anestésica por vía rectal
Se pueden administrar muchos fármacos vía rectal para la preme-
dicación/inducción de la anestesia (metohexital, tiopental, keta-
mina, midazolam). La principal ventaja de esta vía es que el niño
se duerme en brazos de sus padres o, como es el caso del midazo-
lam, se separa de sus padres de una forma atraumática. Esta técnica
no es más agresiva que tomar la temperatura rectal, pero suele
reservarse para niños todavía con pañales. Hay que tener cuidado
de que el niño no vea la cánula o jeringa rectal, ya que para él es
algo muy grande. La administración rectal de metohexital al 10%
(20 a 30mg/kg) induce una anestesia de forma segura en 8-10 mi­
nutos en el 85% de los niños pequeños y lactantes. Por lo general,
la desaturación de oxígeno no suele ser un problema a menos que
la cabeza del niño se flexione hacia delante y se produzca la obs-
trucción de la vía respiratoria. La principal desventaja de esta téc-
nica es que la absorción del fármaco puede ser muy lenta o muy
rápida. Otros fármacos administrados vía rectal serían tiopental al
10% (20 a 30mg/kg), midazolam (1mg/kg hasta 20mg) y ketamina
(6mg/kg).
Inducción anestésica por vía intramuscular
Muchos fármacos, como el metohexital (10mg/kg), la ketamina (de
2 a 10mg/kg combinada con atropina [0,02mg/kg] y midazolam
[0,5mg/kg]) o el midazolam solo (0,15 a 0,2mg/kg), se administran
por vía intramuscular como premedicación o inducción anestésica.
La principal ventaja de esta vía de administración es su fiabilidad;
la mayor desventaja es que es dolorosa.
Inducción anestésica intravenosa
La inducción anestésica intravenosa es la técnica más rápida y
fiable. La principal desventaja es que la canalización de la vía intra-
venosa puede ser dolorosa y asustar al niño. La vía intravenosa
puede ser preferible cuando la inducción con mascarilla está con-
traindicada (p. ej., en un estómago lleno). Se puede utilizar la
técnica con dos agujas, insertando un catéter tipo mariposa con
aguja del calibre 25 G para la inducción anestésica, seguido de la
inserción de un catéter intravenoso una vez inducida la anestesia
con seguridad. Los niños de más edad a menudo permiten la cana-
lización de la vía intravenosa tras la administración de óxido
nitroso al 50% y el anestésico local; las cremas anestésicas tópicas
también son útiles. Es importante insistir al niño que este procedi-
miento no será demasiado doloroso. En ocasiones, los niños llora-
rán con la infiltración del anestésico local y se volverán histéricos
cuando vean el catéter intravenoso. Dos maniobras ayudan a mini-
mizar esta respuesta: 1) no permitir que el paciente vea el catéter
y 2) pinchar en el área anestesiada con una aguja, pedirle al niño
que vea la aguja y entonces preguntarle si tiene alguna molestia.
Por lo general, el niño se asombra de la ausencia de dolor y deja de
llorar.
Control de la vía respiratoria pediátrica
Tubos endotraqueales
Para la mayoría de los niños, el tamaño adecuado del tubo endo-
traqueal y la distancia adecuada de inserción en relación con la
cresta alveolar de la mandíbula o maxilar son relativamente cons-
tantes (v. también cap. 40). Las fórmulas publicadas son estimacio-
nes que pueden modificarse según la exploración física o en caso
de tamaño inusual del paciente. En la se proporciona
una guía para elegir el tamaño adecuado del tubo endotraqueal y
la distancia de inserción recomendada (desde la cresta alveolar).
Tradicionalmente en los pacientes menores de 6 años se prefieren
los tubos endotraqueales sin manguito (v. antes). La
ilustra un nuevo tubo endotraqueal con manguito que puede
ofrecer ventajas específicas sobre los tubos con manguito tradicio-
nales. Si se utiliza un tubo con manguito, se debe seleccionar un
tamaño medio número menor que para un tubo sin manguito, y
debe ajustarse la presión del manguito de manera que permita una
pequeña fuga alrededor del mismo con una presión máxima ins-
piratoria de 20-30 cmH2O. La presión del manguito deberá com-
probarse periódicamente durante la anestesia con óxido nitroso.
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Sección V
Anestesia pediátrica
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