Miller Anestesia

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administrada a través de una llave de tres pasos como infusión de
mantenimiento. Esto serviría para minimizar la necesidad de la
administración en bolo de glucosa y se satisface la preocupación
sobre la hipoglucemia no diagnosticada o la hiperglucemia acciden-
tal. No se recomienda el uso de rutina de soluciones de dextrosa al
5% o glucosa al 5% en salino normal al 0,45% para reponer el déficit
inicial de líquidos, pérdidas al tercer espacio y pérdidas sanguíneas.
En la mayoría de los pacientes, la solución de Ringer lactato es la
que se utiliza para cubrir los requerimientos hídricos.
Los niños que reciben nutrición parenteral son un problema
especial. Por lo general se recomienda la transición a glucosa al 10%
para evitar la hiperglucemia intraoperatoria que se produce con el
mantenimiento de la nutrición parenteral y evitar la hipoglucemia
si se suspende de forma brusca. No obstante, este cambio a glucosa
al 10% no se ha estudiado de una forma adecuada. En mi experien-
cia, yo reduzco la infusión establecida de nutrición parenteral de un
33 al 40% (para compensar la disminución de la tasa metabólica
durante la anestesia) y controlo las glucemias con regularidad. De
esta manera no se desperdicia la nutrición parenteral y sólo se
requiere un cambio en la velocidad de la infusión. Otra población
de niños que requiere un manejo específico de la fluidoterapia intra-
venosa son aquéllos con enfermedad mitocondrial. En general, se
utilizan como fluidoterapia de mantenimiento soluciones que con-
tienen glucosa y se evitan las soluciones que contienen lactato.
Algunos niños con enfermedad mitocondrial tienen enormes
requerimientos de glucosa que pueden precisar el uso de glucosa al
10%. El manejo de estos pacientes debe ser individualizado.
El control de los líquidos en neonatos a término y en niños
prematuros debe realizarse teniendo en cuenta otras variables. La
cantidad de pérdidas insensibles de agua es inversamente propor-
cional a la edad gestacional. Cuanto más pequeños y más inmadu-
ros a nivel físico, mayores son la permeabilidad de la piel, el cociente
entre la superficie corporal y el peso y la demanda metabólica.
Además, el uso de calentadores por radiación y la fototerapia
aumenta las pérdidas insensibles de agua. Por otro lado, el uso de
humidificadores calientes y mantas de aire caliente permite preser-
var el calor corporal y reducir las pérdidas insensibles.
También debe considerarse el hecho de que el riñón de los
neonatos no puede excretar grandes cantidades de exceso de agua o
electrólitos. Como se ha descrito antes, el volumen de líquido extra-
celular en un recién nacido es muy grande. Durante los primeros días
de vida se excreta parte de este exceso de agua. Por tanto, en los recién
nacidos a término sus necesidades hídricas durante la primera semana
de vida están reducidas. Las necesidades diarias de líquidos en los
neonatos a término en los primeros días de vida son: día 1, 70ml/kg;
día 3, 80ml/kg; día 5, 90ml/kg, y día 7, 120ml/kg. Los requerimientos
hídricos diarios serán un poco más altos en niños pretérmino. Las
concentracionesdesodioypotasiosesuelenmantenera2-3mEq/100ml.
Por lo general en los recién nacidos se comienza con glucosa al 10%
para evitar hipoglucemias. Esta solución se continúa durante los pri-
meros días de vida, hasta que las glucemias se estabilicen. Los hijos de
madres diabéticas o madres a las que se les administraron grandes
cantidades de glucosa antes del parto pueden necesitar mayores con-
centraciones de glucosa para protegerlos de la hipoglucemia de rebote.
Los niños que no toleran la alimentación oral pueden continuar reci-
biendo soluciones de glucosa al 10% e incluso pueden necesitar ali-
mentación periférica o central. Cierto número de niños han llegado a
nuestro hospital con hiperglucemias graves potencialmente letales (es
decir, glucemias de 700-900mg/dl) como consecuencia del exceso de
celo en el uso de este tipo de fluidoterapia con glucosa. Esta solución
debe administrarse con dispositivos que limitan la velocidad de infu-
sión y con precaución en niños que se van a someter a cirugía; se
deben realizar todos los esfuerzos necesarios para evitar el uso de
glucosa en bolo. Hay que monitorizar los niveles de glucosa en sangre
y la infusión de la solución debe ser de mantenimiento.
Concentrado de hematíes
El uso de hemoderivados en pacientes de cirugía pediátrica ha
disminuido mucho por miedo a la transmisión de enfermedades,
en particular el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Como éste, los virus de la hepatitis B (VHB) y la hepatitis C (VHC)
y una serie de virus causantes de enfermedades pueden transmi-
tirse en tan sólo 10ml de concentrado de hematíes (CH); la admi-
nistración de cualquier hemoderivado requiere una indicación
clínica clara y médicamente defendible, y es recomendable regis-
trarlo en la gráfica de anestesia (v. también cap. 45). El riesgo actual
de transmisión de VIH, VHB o VHC se ha estimado entre 1 de cada
81.000 a 1.600.000 unidades (v.
. Como consecuencia de esta inquietud, es
habitual que los familiares donen sangre para sus propios hijos o
familiares; en esta situación se deben irradiar los hemoderivados
para prevenir posibles reacciones de injerto contra huésped.
En el cuidado de los niños, es muy importante pensar en
términos de volúmenes sanguíneos y pérdidas de volumen sanguí-
neo más que en unidades, ya que una unidad de sangre puede
reconstituir varios volúmenes sanguíneos en un niño prematuro
pero sólo una fracción del volumen sanguíneo de un adolescente
robusto. Estas consideraciones rigen los cálculos de las pérdidas
máximas de sangre permitidas (PMSP) que dan lugar a un hema-
tocrito aceptable. Las PMSP tienen en cuenta el efecto de la edad
del paciente, el peso y el hematocrito inicial en el volumen sanguí-
neo. En general, el volumen sanguíneo es de alrededor de 100 a
120ml/kg en un niño prematuro, 90ml/kg en un niño a término,
80ml/kg en un niño de 3-12 meses y 70ml/kg en niños mayores de
1 año. Esto son sólo aproximaciones del volumen sanguíneo. El
volumen sanguíneo individual de cada paciente se calcula con una
simple proporciónmultiplicando el peso del paciente por el volumen
sanguíneo estimado (VSE) por kilogramo. A pesar de las diversas
fórmulas disponibles, una simple relación es más fácil de recordar:
PMSP= ​ VSE× (Hematocrito inicial −Hematocrito diana)_______________________________________
Hematocrito inicial ​
Así pues, si un niño de 3 años pesa 15kg y tiene un hemato-
crito inicial del 38% y el juicio clínico estima que el hematocrito
postoperatorio deseado debe ser del 25%, los cálculos deberían ser:
PMSP= (15×70) × (38−25)/38=1.050×13/38= ∼ 360 ml
La PMSP se reemplazará con 3ml de solución de Ringer
lactato por mililitro de pérdida de sangre, es decir, 3ml de la solu-
ción de Ringer lactato por los 360ml de pérdidas sanguíneas que
es igual a 1.080ml de solución de Ringer lactato. Si la pérdida
sanguínea es menor o igual a las PMSP y no se producen más
pérdidas significativas de sangre ni se prevén en el postoperatorio,
no hay necesidad de transfundir o de utilizar CH. Pero, si en el
postoperatorio se produce una hemorragia significativa o se prevé
la posibilidad, es muy importante comentar con el cirujano las
posibles necesidades de transfusión. Por lo general un niño en el
que se ha repuesto de forma adecuada el déficit de volumen intra-
vascular, suele tolerar muy bien la anemia. Hay tiempo suficiente
para tomar la decisión de transfundir mediante la observación de
la diuresis, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la
estabilidad hemodinámica en el postoperatorio. Por desgracia, no
existe una única fórmula para tomar una decisión definitiva. La
aparición de acidosis láctica es un signo tardío de una capacidad
inadecuada de transporte de oxígeno.
Si el niño ha alcanzado las PMSP y se espera una hemorragia
significativa en el resto de la cirugía, se debe transfundir al niño CH
en cantidad suficiente como para mantener su hematocrito entre el
20 y el 25%. La totalidad de la pérdida hemática no debe reponerse
con CH (a menos que esté clínicamente indicado) si ello expone al
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Sección V
Anestesia pediátrica
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