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En cualquier niño con una obstrucción de las vías respira-
torias la inducción anestésica será lenta y larga, antes de tener un
plano anestésico suficiente como para realizar la laringoscopia y la
intubación endotraqueal. Como los vaporizadores de sevoflurano
sólo permiten administrar concentraciones de 2,5-3 CAM, mien-
tras que los vaporizadores de halotano permiten concentraciones
de entre 5 y 6 CAM, el halotano sería mi fármaco de elección en
estas circunstancias (si está disponible). Además, dado que la excre-
ción del halotano es más lenta que la del sevoflurano, proporciona
unas condiciones mejores para la manipulación de la vía respira-
toria durante más tiempo. La cuestión del estómago lleno es secun-
daria a un problema con la vía respiratoria; en estos pacientes la
inducción anestésica de secuencia rápida está contraindicada. Los
niños con laringotraqueobronquitis o epiglotitis suelen requerir un
tubo endotraqueal sin manguito de 0,5-1,0mm (DI) menor del que
necesitarían normalmente; el uso de un fiador facilita su inserción.
Un análisis más detallado sobre el manejo de la vía respiratoria
difícil se presenta en el capítulo 40.
Fluidoterapia intravenosa y transfusiones
Fluidoterapia intravenosa
La fluidoterapia intravenosa en un niño se debe calcular teniendo en
cuenta las altas demandas metabólicas y el elevado cociente entre
superficie corporal y peso (v. también caps. 44 y 45) Las bases para
calcular la fluidoterapia de mantenimiento se obtienen de los datos
de Holliday y Sega
r 115, quienes descubrieron que los requerimientos
diarios de líquidos dependen directamente de la demandametabólica,
de forma específica, 100ml de agua por cada 100 calorías de consumo
energético. Al relacionar esto con el peso, se obtienen unas necesida-
des horarias de líquidos de 4ml/kg en niños hasta 10kg, 2ml/kg más
por cada kilogramo por encima de 10kg hasta 20kg y 1ml/kgmás por
cada kilogramo por encima de 20 kg
( tabla 72-9 ). Por tanto, un
niño de 25kg requiere 65ml/h, es decir (10 × 4) + (10 × 2) + (5 × 1) =
65ml. Esta cantidad no incluye las pérdidas de líquidos, las pérdidas
al tercer espacio, las modificaciones en función de la hipotermia o
hipertermia o las necesidades producidas por demandas metabólicas
inusuales. En general, el déficit producido por la restricción de
alimentos y líquidos se calcula multiplicando la tasa horaria de man-
tenimiento por el número de horas de ayuno; 50% del déficit resul-
tante se repone en la primera hora y 25% en cada una de las siguientes
2 horas. Las pérdidas al tercer espacio se reponen en función del
procedimiento quirúrgico y pueden variar de 1ml/kg/h en la cirugía
menor hasta tanto como 15ml/kg/h en las cirugías mayores abdomi-
nales (p. ej., reparación quirúrgica de una gastrosquisis).
La composición de la fluidoterapia intravenosa también es
importante. Debido a lamayor incidencia de lesión cerebral hipóxica
en animales con niveles altos de glucemia, algunos anestesiólogos
recomiendan no utilizar de rutina soluciones que contengan glucosa,
sobre todo para procedimientos cortos. Sin embargo, la preocupa-
ción de que se produzcan hipoglucemias no diagnosticadas fue el
factor determinante para el uso habitual de soluciones glucosadas
en niños, en particular en aquellos que han estado en ayunas un
tiempo superior al habitual o en los que los depósitos de glucógeno
están disminuidos. No hay suficientes datos publicados como para
eliminar por completo la glucosa de la fluidoterapia, ya que no está
clara la relevancia de los resultados que se han observado en ani-
males y la verdadera incidencia de hipoglucemia en la población de
niños en ayunas no se conoce. Esta cuestión se complica más por
el hecho de que los valores que se utilizan para definir la hipoglu-
cemia son muy variables ya que cambian con la edad del paciente.
A pesar de contar con información limitada, una solución
salina equilibrada (p. ej., solución de Ringer lactato) deberá utili-
zarse para reponer todos los déficits y las pérdidas al tercer espacio.
Si el niño tiene riesgo de presentar una hipoglucemia, se debe admi-
nistrar una solución de glucosa al 5% en salino normal al 0,45%,
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Anestesia pediátrica
V
Figura 72-17
Cuando un niño tiene una
obstrucción de la vía respiratoria superior
por laringoespasmo
(A)
o una obstrucción
mecánica
(B),
la aplicación de una presión
teleespiratoria positiva (PEEP)
(flechas)
de
unos 10-15cmH
2
O durante la ventilación
espontánea normalmente mejora la
obstrucción. Es decir, la PEEP ayuda a
mantener las cuerdas vocales abiertas
(A)
y
la vía respiratoria permeable (
B,
línea de
puntos
). Si esta simple maniobra no mejora
la obstrucción puede ser necesaria una
ventilación con presión positiva más
agresiva. La obstrucción producida por la
lengua requiere la inserción de un tubo oral
del tamaño adecuado.
Tabla 72-9
Cálculo de la fluidoterapia de mantenimiento en pacientes
pediátricos
Peso (kg)
Necesidades horarias de líquidos (ml)
<
10
4ml/kg
11-20
40ml+2ml/kg por cada kilo por encima de 10
>
20
60ml+1ml/kg por cada kilo por encima 20