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fiador (no se inserta con fiador)
( fig. 72-13 ). Esta técnica permite
el avance del tubo endotraqueal en ángulo agudo sin producir
traumatismo en las estructuras anatómicas. Si el paciente no está
respirando de forma espontánea, esta ventaja puede perderse. La
respiración espontánea con una mascarilla diseñada para permitir
la intubación con fibroscopio es otra forma de abordar el problema.
Contar con un ayudante experto que tire de la lengua hacia fuera
de la boca con una gasa seca o con un retractor de plástico también
puede ayudar a visualizar la glotis. La intubación con fibroscopio
a través de una ML requiere el uso de dos tubos endotraqueales
engarzados en el fibroscopio (el segundo para mantener al primero
en posición cuando se retira la ML) es una alternativa razonable.
Para el manejo de la vía respiratoria, la ML es quizá la ayuda más
importante porque puede establecer la permeabilidad de la vía
respiratoria antes de asegurarla definitivamente con un tubo endo-
traqueal o una cricotiroidotomía
( tabla 72-8 ). En neonatos con una
vía respiratoria difícil como los que sufren los síndromes de Gol-
denhar, Treacher-Collins o Pierre Robin, la administración al
paciente despierto de lidocaína tópica (nebulizaciones al 1% para
evitar una dosis excesiva) en la vía respiratoria seguida de la colo-
cación de una ML es muy útil para guiar la intubación despierto/
sedado con fibroscopio. La presencia de un ayudante hábil que
pueda sujetar la cabeza en una posición adecuada y ayudar con la
vía respiratoria difícil es crucial para el éxito de estas maniobras.
Hay que reseñar que en los niños la ML ProSeal nos permite ven-
tilar con presiones pico significativamente más altas (
∼
25 cmH
2
O)
que las que nos permite la ML clásica (
∼
15 cmH
2
O); a pesar de
ello, este dispositivo suele ser preferido en una situación de vía
respiratoria difícil, especialmente si el estómago puede ser
aspirad
o 113 .Si llegamos a la situación de «no se puede ventilar, no se
puede intubar», se debe establecer de inmediato una vía respirato-
ria quirúrgica. Es vital colocar al paciente en la posición adecuada
con un rodillo bajo los hombros para forzar anteriormente la
laringe y obtener un mejor abordaje quirúrgico de ésta. También
es importante disponer de una variedad de dispositivos para reali-
zar cricotiroidotomías porque algunos son adecuados para lactan-
tes mientras que otros sólo lo son para niños de más edad y
adolescentes. Entre los dispositivos apropiados para los pacientes
de más edad se incluyen aquellos que utilizan la técnica de Seldin-
ger (punción cricotiroidea, después pasar un dilatador/catéter
sobre una guía) o el uso de un catéter transtraqueal armado. El
dispositivo más simple para una cricotiroidotomía que puede
usarse en pacientes de todas las edades, incluidos los lactantes, es
un catéter intravenoso, que puede adaptarse con un conector de
15mm a un tubo endotraqueal de 3mm de diámetro interno
(DI
) 114 .Como alternativa existe un dispositivo preformado que está
diseñado exactamente igual que un catéter intravenoso pero con
un conector acoplado de 15mm. Este dispositivo se fabrica en tres
tamaños (18, 14 y 13 G) y también tiene una conexión tipo Luer-
Lok que permite la ventilación transtraqueal con chorro de alta
frecuencia
( fig. 72-14). Otros dispositivos para emergencias de la
vía respiratoria incluye un intercambiador de tubos (que se usan
como fiadores) que tiene adaptadores tanto de 15mm como Luer-
Lok
( fig. 72-15 ). Un método simple para administrar oxígeno a
través de una conexión Luer-Lok sin la alta presión de un ventila-
dor a chorro, es utilizar una tubuladura estándar de oxígeno con
un agujero recortado en el lateral; la oclusión y no oclusión del
agujero dirigirá el oxígeno (1 a 5 l/min) a través del catéter. Des-
tacar que cuando esta técnica se aplica, es vital que el catéter esté
correctamente posicionado en la tráquea para evitar el barotrauma
y que el pulmón se desinfle entre respiraciones.
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Anestesia pediátrica
V
Figura 72-13
En pacientes con hipoplasia mediofacial o portadores de
collarín, es necesario doblar casi 90 grados alrededor de la base de la lengua
para entrar en la laringe. Si uno inserta un fiador en un tubo endotraqueal y lo
acoda a 90 grados
(A),
presta atención a los sonidos que salen del extremo
proximal del tubo endotraqueal y cuando se escuchen claramente los sonidos
de la respiración, desliza el tubo por el fiador (sin avanzar el fiador), el tubo
hará el ángulo alrededor de la base de la lengua y pasará al interior de la
tráquea
(B).
Tabla 72-8
Tamaño de la mascarilla laríngea en función del peso del pacient
e *Tamaño de la mascarilla laríngea Peso del paciente
1
≤
5kg
1,5
5-10kg
2
10-20kg
2,5
20-30kg
3
30-50kg
4
50-70kg
5
70-100kg
6
>
100kg
*Recomendaciones del fabricante (LMA North America).