Miller Anestesia

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niño a una unidad adicional de hemoderivados. Los valores de
hematocrito en los valores inferiores del intervalo de los 20% suelen
ser bien tolerados por la mayoría de los niños, a excepción de los
niños prematuros, los recién nacidos a término, los pacientes con
cardiopatía congénita con cianosis o aquéllos con insuficiencia res-
piratoria, ya que precisan de una capacidad mayor de transporte de
oxígeno. Dado que la incidencia de apnea es mayor en neonatos y
en niños prematuros cuyos valores de hematocrito son menores de
30%, sería prudente discutir con el cirujano y el neonatólogo el
hematocrito diana mínimo en estos pacientes y documentar la deci-
sión en la historia clínic . En niños de más edad con antecedentes
de enfermedad de células falciformes puede ser necesaria la trans-
fusión preoperatoria y deberá tratarse en colaboración con su
hematólogo. Una fórmula simple para la estimación intraoperatoria
y postoperatoria del volumen de CH necesario en el niño de 15kg
del ejemplo anterior con un hematocrito del 20% sería:
Volumen de CH para transfusión=
​ (35−20) × (70×15)________________
60 ​= ∼ 262 ml de CH
Plasma fresco congelado
El plasma fresco congelado (PFC) se administra para reponer los
factores de coagulación perdidos durante una transfusión sanguí-
nea masiva (por lo general definida cuando la transfusión supera
una volemia), en una coagulación intravascular diseminada o en
situaciones congénitas de déficit de factores de coagulación. El
anestesiólogo inicia y dirige el tratamiento con PFC durante una
hemorragia masiva, mientras que consulta al hematólogo cuando
existe alguno de los otros dos trastornos.
Es probable que los pacientes con deficiencias conocidas de
algún factor de la coagulación, como en situaciones de lesiones tér-
micas extensas o en coagulopatías, necesiten transfusión de PFC
antes de que la pérdida sanguínea exceda una volemia. Por el con-
trario, los pacientes sanos sin alteraciones de la coagulación al prin-
cipio de la cirugía no necesitan PFC hasta que la pérdida de sangre
supera 1-1,5 volúmene . Esta generalización incluye a los
pacientes que han recibido CH; los pacientes que reciben sangre
completa no necesitarán PFC, incluso cuando las pérdidas superen
varias volemias. A pesar de que la pérdida sanguínea sea de una
volemia, la prolongación del tiempo de protrombina (TP) y el tiempo
de tromboplastina parcial (TTP) serán poco importante
Las pérdidas sanguíneas superiores a 1-1,5 volúmenes
(repuestos por completo con CH, cristaloides, albúmina u otros
productos no hemoderivados) suelen necesitar la transfusión de
PFC. Aún así, la decisión de administrar PFC debe realizarse sobre
la base de la presencia de coagulopatía y de tener documentada la
prolongación del TP y el TTP. La obtención de estos resultados del
laboratorio suele tardar más tiempo del deseado. En estas circuns-
tancias, deberá registrarse en la historia que la pérdida sanguínea
ha superado la volemia y que se observa una hemorragia anómala
en el campo quirúrgico. Nunca debe administrarse PFC a un
paciente para corregir una hemorragia de origen quirúrgico.
En ningún estudio con niños se ha definido con claridad qué
valores de TP y TTP están asociados con una hemorragia patológica
suficiente como para requerir la transfusión de PFC con el fin de
reponer los factores de la coagulación. No obstante, si se asocia con
una hemorragia anómala, un TP mayor de 15 segundos (índice nor-
malizado internacional [INR] >1,4) o un TTP superior a 60 segundos
(>1,5 veces el basal) deberían justificar la corrección. Si estas anoma-
lías existen pero no hay signos de hemorragia y el campo quirúrgico
está relativamente libre de complicaciones con formación de hema-
tomas (p. ej., cirugía ortopédica frente a neurocirugía), parece ade-
cuada la observación del paciente y abstenerse de trasfundir PFC.
El volumen de PFC necesario para corregir la prolongación
del TP y el TTP depende de la gravedad de la deficiencia de factores
de la coagulación y de la presencia o ausencia de coagulopatía de
consumo. En general, el tratamiento con PFC suele ser necesario en
reposiciones del 30% o más del volumen sanguíneo del niño. En
ocasiones la transfusión de PFC por encima de 1,0ml/kg/min
algunas veces se sigue de una hipocalcemia grave y depresión mio-
cárdica con hipotensión, en especial si el PFC se administra durante
la anestesia con un anestésico inhalatorio potente .
Por tanto, durante la rápida transfusión de PFC se debe administrar
cloruro cálcico exógeno (2,5 a 5mg/kg) o gluconato cálcico (7,5 a
15mg/kg . La hipocalcemia es muy frecuente en neonatos a los
que se administra PFC, posiblemente por tener disminuida su capa-
cidad de movilizar el calcio y metabolizar citrato; los pacientes some-
tidos a trasplante hepático o aquellos con una función o perfusión
hepática comprometida pueden también presentar un riesgo elevado
por tener disminuida su capacidad para metabolizar el citrato.
Plaquetas
Puede producirse trombocitopenia como consecuencia de una
enfermedad (púrpura trombocitopénica idiopática, quimioterapia,
infección, coagulación intravascular diseminada) o como resultado
de la dilución durante pérdidas masivas de sangre. Los niños cuyo
recuento plaquetario ha disminuido como consecuencia de una
púrpura trombocitopénica idiopática o de quimioterapia suelen
tolerar cifras de plaquetas de hasta 15.000/mm 3 sin la necesidad de
una transfusión. Por el contrario, los pacientes cuyo número de
plaquetas disminuya como consecuencia de la dilución (pérdidas
masivas de sangre) suelen necesitar transfusión de plaquetas cuando
el recuento es de 50.000/mm 3 o menor (v. también cap. 45). La razón
de esta diferencia se desconoce. No obstante, en mi experiencia, el
recuento plaquetario preoperatorio es extremadamente valioso para
predecir las necesidades intraoperatorias de plaqueta . Los niños
que al principio de la cirugía presentan cifras de plaquetas elevadas
suelen no necesitar transfusión a pesar de que la pérdida sanguínea
sea de cuatro o más volemias. En cambio, los niños que al principio
de la intervención presentan recuentos plaquetarios bajos (alrede-
dor de 100.000/mm 3) pueden necesitar transfusión de plaquetas
cuando la pérdida de sangre es de una o dos volemias. Los niños
que comienzan la cirugía con recuentos plaquetarios normales
(150.000-350.000/mm 3) no suelen necesitar transfusión de plaque-
tas hasta que no se pierden dos o más volemias ).
Cuando se administren las plaquetas, la hoja de anestesia
debe documentar la razón de la transfusión y se deben realizar todos
los esfuerzos para obtener un recuento plaquetario antes de comen-
zar la misma. La hemorragia en sábana es la indicación típica para
la transfusión de plaquetas y cuando la posibilidad de la hemorragia
sea crucial para la supervivencia, como en caso de neurocirugía,
cirugía cardíaca o trasplante de órganos. El volumen inicial de pla-
quetas transfundidas es de alrededor de 0,1-0,3U/kg; el incremento
del número de plaquetas que se obtiene con esta transfusión varía
de forma considerable y depende de la presencia o ausencia de
anticuerpos antiplaquetarios y de la tasa de consumo de plaquetas.
Calentadores de sangre
Un calentador de líquidos/sangre es fundamental para cualquier
niño que necesite una reposición rápida del volumen intravascular.
El uso de estos dispositivos para la fluidoterapia intravenosa de
mantenimiento no proporciona ningún beneficio porque la velo-
cidad de infusión es tan baja que el líquido vuelve a temperatura
ambiente en el tiempo desde que sale del calentador hasta que entra
en el paciente. Los nuevos calentadores con métodos de contraco-
rriente o por microondas son mejores que los antiguos, con baños
​[Hto deseado (35) −Hto actual (20) ×VSE (70 ml/kg×15 kg)]_________________________________________________
Hematocrito del CH ( ∼60%) ​
2350 Anestesia pediátrica V