Miller Anestesia

2355 / 2894

terapéutico, ¿cómo vamos a proporcionar una amnesia, analgesia
y ansiólisis adecuadas? Hasta que no existan datos más convincen-
tes, es prudente continuar nuestra práctica clínica con los fármacos
que tenemos disponible No tendría sentido y sería irrespon-
sable modificar la práctica actual sin una base científica que avalase
un cambio tan drástico en el tratamiento pediátrico.
La respuesta al estrés
Existen muy pocas dudas acerca de que un neonato, incluso uno
muy prematuro, es capaz de sentir dolor y responder a estímulos
dolorosos; no obstante, lo que en realidad constituye un estado de
«anestesia» todavía tiene que demostrarse. A ningún niño se le
debe denegar analgesia o anestesia a causa de su tamaño o su edad.
Claramente, el sistema cardiovascular de un lactante prematuro
rara vez tolera los efectos depresores cardiovasculares de los anes-
tésicos inhalatorios potentes. Sin embargo, los narcóticos sintéticos
(p. ej., fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo) suelen ser
bien tolerados incluso por los niños en estado crítico. Estos narcó-
ticos potentes han de dosificarse cuidadosamente según la res-
puesta, y el anestesiólogo siempre debe estar alerta frente a la
bradicardia inducida por narcóticos y sus consecuencias sobre el
gasto cardíaco. Pueden emplearse bajas concentraciones de anesté-
sicos inhalatorios potentes con narcóticos para proporcionar una
forma de controlar las respuestas hemodinámicas sin deprimir
de forma significativa al miocardio. Las ventajas relativas de una
técnica anestésica frente a otras no están claras, y los pocos estudios
en los que se revisa este tema no están bien controlados. Los nar-
cóticos y los anestésicos inhalatorios suprimen la respuesta hormo-
nal al dolor. Como resultado de los estudios de provocación que se
han llevado a cabo en este campo, se ha conseguido concienciar a
todos de la necesidad de proporcionar una anestesia y analgesia
adecuadas a los neonatos. Como ya se ha descrito, no son tan sólo
los fármacos sino la forma de utilizarlos lo que hace a la técnica
distinta en términos de resultados. En las manos de un experto
anestesiólogo pediátrico, no se encontraron diferencias significati-
vas en los incidentes críticos o en la recuperación de anestesias para
pilorotomías realizadas con halotano o remifentanil
Procedimientos específicos
de la cirugía neonatal
Mielomeningocele
El mielomeningocele (protrusión herniaria de parte de las menin-
ges y la médula espinal a través de un defecto en la columna ver-
tebral) es una anomalía relativamente frecuente en neonatos.
Además de las precauciones habituales, en el tratamiento de un
neonato deberán considerarse los siguientes puntos: 1) la coloca-
ción especial para la intubación endotraqueal (el defecto en una
«rosquilla» y toallas bajo la cabeza), 2) la posibilidad de infravalorar
las pérdidas de sangre y líquidos por el defecto, 3) la alta asociación
de esta enfermedad con la hidrocefalia, 4) la posibilidad de parálisis
de nervios craneales que puedan producir estridor inspiratorio y
5) la posibilidad de que se produzca un enclavamiento cerebral. El
anestesiólogo debe establecer un acceso intravenoso adecuado y
una monitorización invasiva si está indicado; reponer todas las
pérdidas hídricas, incluidas las pérdidas del mielomeningocele (por
lo general con suero salino) y asegurarse de que hay sangre cruzada
disponible. Deben tomarse precauciones para prevenir la alergia al
látex en estos pacientes en su primera y siguientes anestesias.
Onfalocele y gastrosquisis
El onfalocele y la gastrosquisis son defectos importantes del cierre de
la pared abdominal, con el resultado de exposición de vísceras que
pueden estar cubiertas (onfalocele) o no (gastrosquisis) por el peri-
toneo ). Los principales problemas gene-
rados por estos defectos son: 1) deshidratación grave y pérdida
masiva de líquidos, de la superficie visceral expuesta (gastrosquisis,
peritonitis química) y de las pérdidas al tercer espacio causadas por
una obstrucción intestinal parcial, 2) pérdidas de calor, 3) la dificultad
del cierre quirúrgico y 4) la elevada asociación de esta enfermedad
con la prematuridad y otros defectos congénitos, incluidas anomalías
cardíacas (con onfalocele ∼20%). Estos niños no deben llegar a toda
prisa al quirófano sin un ecocardiograma antes de la anestesia.
Los pacientes con onfalocele o gastrosquisis deben tratarse
con precaución para evitar la posibilidad de infección y compro-
miso de la función gastrointestinal y minimizar las pérdidas de
líquidos y calor; se recomienda optimizar el equilibrio hidroelectro-
lítico antes de la cirugía. Por lo general se debe asegurar una vía
intravenosa adecuada y ocasionalmente, si un defecto cardíaco está
asociado,esnecesariaunamonitorizacióninvasiva.Laadministración
Anestesia pediátrica 2355 72
Sección V
Anestesia pediátrica
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 72-22 A, Gastrosquisis. Obsérvese cómo las vísceras se han herniado
fuera del peritoneo. B, Onfalocele. Obsérvese cómo las vísceras están todavía
cubiertas por el peritoneo.