Miller Anestesia

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La pérdida simultánea de la señal del pulsioxímetro y la incapacidad
para medir la presión arterial suelen ser factores indicativos de un
gasto cardíaco bajo o nulo. Si el pulsioxímetro continúa funcionando
pero la PANI deja de registrarse, la probabilidad de hipovolemia o
sobredosis anestésica debe comprobarse de inmediato, pero tenemos
la seguridad de que sigue habiendo perfusión.
El pulsioxímetro con frecuencia registra falsas alarmas como
consecuencia de artefactos por movimiento, interferencias con la
luz y otros factores. Con la nueva generación de pulsioxímetros se
minimizan estos artefactos, pero dado que ahora estos pulsioxíme-
tros continúan funcionando en estados de baja perfusión y están
diseñados para leer a pesar del movimiento, ya no es posible utili-
zarlos como determinante rápido de la perfusión, y algunos dispo-
sitivos incluso pueden seguir indicando pulso durante algunos
segundos posteriormente a la pérdida del pulso (observación per-
sonal). Por tanto es fundamental entender los pros y los contras de
los dispositivos que se utilizan en nuestro hospital.
El capnógrafo es el patrón oro para confirmar el éxito de la
intubación endotraqueal, aunque también es útil para otras muchas
cuestiones. Los cambios en la forma o la magnitud de la onda de
CO2 pueden indicar broncoespasmo, intubación endobronquial,
un tubo endotraqueal acodado o baja perfusión pulmonar. Uno de
los principales defectos de la capnografía en niños pequeños es la
poca precisión en las lecturas obtenidas cuando se utilizan circui-
tos de no-reinhalación. El mejor método para evitar artefactos es
llevar a cabo la toma de muestras para los gases espirados en algún
punto del tubo endotraqueal o utilizar el circuito circular incluso
en niños pequeños, pero con bajos flujos de gases. En general, la
concentración de dióxido de carbono en el gas espirado está dentro
del intervalo de 2 a 3 mmHg del que se encuentra en la sangre
arterial. Sin embargo, las enfermedades pulmonares graves o las
atelectasias pueden producir una gran diferencia entre estos dos
valores. En este tipo de pacientes, el gradiente entre los niveles de
dióxido de carbono arterial y espirado puede utilizarse para estimar
la gravedad del cortocircuito. Cuando este cortocircuito existe, las
medidas del dióxido de carbono espirado sólo pueden emplearse
para monitorizar tendencias. Para terminar, los monitores más
importantes son los ojos, los oídos y las manos del anestesiólogo,
quien debe recopilar toda la información proporcionada por el
paciente y por los monitores aplicados a él e integrar la informa-
ción en una imagen precisa y una respuesta en consonancia.
En estudios prospectivos se ha demostrado que los niños
menores de 6 meses tienen una mayor incidencia de episodios
crítico La incidencia de episodios críticos fue varias veces
superior en pacientes con un estado físico 3 y 4 de la clasificación
de la ASA que en los niños con estado físico ASA 1 y 2. Estos
resultados se pueden deber a un gran número de factores: la elevada
tasa metabólica de los niños pequeños, las dificultades técnicas del
cuidado de los niños, la dificultad de estimar la ventilación que se
está realizando con la gran variedad de circuitos disponibles y el
no estar familiarizado con el tratamiento de niños pequeños. El
estudio POCA, un sistema de registro voluntario, estima que la
incidencia de la parada cardíaca pediátrica es de 1,4±0,45 por cada
10.000 casos. De los 289 casos registrados, 83 se produjeron en
niños menores de 12 meses. Las intervenciones de urgencia y el
estado físico ASA 3 o mayor fueron factores predictivos de morta-
lidad. De las paradas cardíacas relacionadas con la anestesia, se
concluyó que 55 estaban relacionadas con la medicación. El halo-
tano, solo o combinado con otros fármacos, se asoció con 37 de
estos incidentes. Es interesante reseñar que dos casos se asociaron
con el uso de sevoflurano y que en el momento de la recogida de
datos, este fármaco no se utilizaba mucho en Estados Unidos. El
uso de altas concentraciones inspiradas de halotano (≥3%) se ha
asociado con 14 paradas, y otros factores relacionados fueron la
ventilación controlada (n =18) y los accesos venosos difíciles
(n =4). Los episodios previos más frecuentes fueron bradicardia e
hipotensión (n =25). Tres de los niños padecían una miocardiopa-
tía no diagnosticada y uno tenía una cardiopatía congénita. Los
incidentes relacionados con la vía respiratoria suponen sólo el 20%
de los casos, y la mayoría de ellos están relacionados con la obs-
trucción de las vías respiratorias y el laringoespasmo. A partir de
estos datos se pueden aprender varias lecciones: 1) los niños
menores de 1 año son particularmente vulnerables a los incidentes
críticos durante el período perioperatorio, 2) la combinación de las
altas concentraciones inspiradas de un agente inhalatorio y la ven-
tilación controlada contribuyen al episodio crítico, 3) debe evitarse
el uso de altas concentraciones inspiradas de los fármacos inhala-
torios hasta que se establezca un acceso intravenoso, 4) el factor
que más contribuye a estas paradas no es el fármaco inhalatorio
sino la forma en que se administra, 5) se debe prestar una atención
especial a la monitorización frecuente de la presión arterial y la
frecuencia cardíaca durante la inducción, 6) al comparar con estu-
dios anteriores, la monitorización con pulsioximetría y capnografía
han podido reducir los incidentes relacionados con las vías respi-
ratorias que eran evitables y 7) los niños con cardiopatías congé-
nitas son particularmente vulnerables a los efectos depresores
miocárdicos de los fármacos inhalatorios potentes. Un estudio que
apoya estas conclusiones fue un ensayo farmacológico multicén-
trico controlado en el que se comparó la anestesia basada en remi-
fentanilo con la anestesia con halotano en pilorotomía . En este
estudio se incluyeron 60 niños (38 recibieron remifentanilo y 22
halotano). No se registraron casos de bradicardia significativa, no
se observaron diferencias en las variables hemodinámicas ni
tampoco en los tiempos de extubación, en la estancia en la URPA
o en la aparición de incidentes críticos. Básicamente, no se hallaron
diferencias entre el halotano (un anestésico potente con un
comienzo de acción y un despertar lentos) y el remifentanilo (un
opioide muy potente con un comienzo de acción y un despertar
rápidos). Este estudio demuestra principalmente, que cuando el
anestesiólogo es cuidadoso y presta atención a los detalles, los
resultados desfavorables y los incidentes críticos graves pueden
evitarse. Es probable que la presencia de una vía intravenosa antes
de la inducción proporcione una medida adicional de seguridad.
Monitorización invasiva
Los catéteres arteriales y venosos centrales deberán utilizarse en los
pacientes pediátricos cuando dicha monitorización contribuya al
control de una anestesia más segura. El anestesiólogo no debe
cambiar la decisión de realizar dicha monitorización sólo porque el
paciente sea pequeño o porque le sea desagradable realizar esa
técnica en un paciente pediátrico. Existe una gran variedad de
equipos disponibles, la mayoría de ellos tienen agujas de paredes
finas y fiadores para los accesos venosos. Si esta monitorización está
indicada, el anestesiólogo, el cirujano, el cardiólogo o el neonatólogo
deberían realizar su canalización. Los catéteres centrales insertados
periféricamente representan un procedimiento menos invasivo que
puede ofrecer medidas precisas de la presión venosa central.
Los catéteres de varias luces son muy útiles en el tratamiento
de los niños en estado crítico. Estos sistemas facilitan la adminis-
tración intravenosa simultánea de todo tipo de fluidoterapia, vaso-
presores y antibióticos. Sin embargo, estos catéteres pueden llevar
a una falsa sensación de seguridad creada por la disponibilidad de
tres accesos intravenosos. Específicamente, si es necesaria la infu-
sión rápida de coloides o incluso de cristaloides, la larga y estrecha
luz limitará de forma considerable la velocidad de infusión y podría
dificultar una rápida y adecuada reposición de volumen Si se pre-
senta la necesidad de una expansión rápida de volumen, se debe
canalizar un catéter intravenoso grueso. La canalización breve de
la vena femoral o braquiocefálica es razonable y puede salvar la
vida del paciente.
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