2347 / 2894
El niño con estridor
Un niño con una obstrucción de la vía respiratoria intratorácica pre-
senta un estridor espiratorio y una espiración prolongada (bronquio-
litis, asma, cuerpo extraño intratorácico). Por el contrario, unniño con
una obstrucción de vía respiratoria extratorácica tiene un estridor
inspiratorio (epiglotitis, laringotraqueobronquitis, cuerpo extraño
laríngeo o subglótico). Estos pacientes, cuando se agitan o lloran,
presentan un colapso dinámico de la vía respiratoria
( fig. 72-16 ), que
puede empeorar de forma significativa la obstrucción de las vías
respiratorias y desencadenar insuficiencia respiratoria e hipoxemia.
Por tanto, deben reducirse al mínimo las situaciones que puedan
alterar al niño (extracción de sangre para una gasometría, punciones
venosas para analíticas o la separación de los padres). Un carro de vía
respiratoria difícil debería también estar disponible en el quirófano.
El equipo quirúrgico debería estar sobre aviso y estar preparado para
realizar una traqueostomía de urgencia en el caso de que se produzca
la obstrucción total de la vía respiratoria y no se pueda ventilar con
mascarilla o realizar una intubación endotraqueal.
El siguiente procedimiento me resulta eficaz para inducir la
anestesia en niños con estridor. Para evitar que venga llorando, el
paciente llega al quirófano con su madre o su padre, que sostiene al
niño durante la inducción. El método preferido para ello es con
mascarilla y sevoflurano o halotano en oxígeno porque el manteni-
miento de la ventilación espontánea es vital. Tan pronto como el niño
pierde la consciencia, el padre debe salir del quirófano. Con el paciente
ligeramente anestesiado y tras una infiltración con anestésico local,
se canaliza una vía venosa para permitir la extracción de muestras
de sangre si está indicado. La hidratación se comienza con solución de
Ringer lactato (15-30ml/kg) y se administra atropina (0,02mg/kg).
En este momento se puede profundizar el plano anestésico conmayor
seguridad. Si el estridor se agrava o se produce un pequeño laringoes-
pasmo, la válvula espiratoria se cierra lo suficiente como para generar
una PEEP de 10-15cmH
2
O en la vía respiratoria. Este procedimiento
alivia, en la mayoría de los casos, la obstrucción de la vía respiratoria
producida por el colapso dinámico y la pérdida del tono de los mús-
culos faríngeos cuando el niño intenta inspirar en contra de una vía
respiratoria obstruida
( fig. 72-17). A medida que el plano anestésico
es más profundo, puede ser necesaria una asistencia ventilatoria
suave; sin embargo, es importante el mantenimiento de los esfuerzos
respiratorios espontáneos siempre que sea posible.
Anestesia pediátrica
2347
72
Sección V
Anestesia pediátrica
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 72-14
Este dispositivo diseñado para la ventilación transtraqueal
proporciona uno de los mejores sistemas para el control de urgencia de las
vías respiratorias en un niño con una situación respiratoria de «no se puede
ventilar, no se puede intubar». Obsérvese que el diseño es similar al de los
catéteres intravenosos, por lo que todos los anestesiólogos están
familiarizados con su uso y el dispositivo es lo bastante pequeño como para
permitir su uso incluso en neonatos. Además de un adaptador de seguridad
de 15mm para poder conectar con una bolsa de ventilación estándar, cuenta
con una conexión Luer-Lok que permite la ventilación con chorro. Hay tres
tamaños disponibles: 16 G (lactante), 14 G (niño) y 13 G (adulto).
Figura 72-16
Las estructuras de la vía respiratoria de los lactantes y los niños
pequeños tienen una gran distensibilidad. Con la respiración normal se
produce un cierto colapso dinámico de las vías respiratorias extratorácicas
superiores
(línea discontinua)
. Cuando el niño tiene una obstrucción de las vías
respiratorias altas (como ocurre en caso de epiglotitis, laringotraqueobronquitis
y cuando existe un cuerpo extraño extratorácico)
(naranja oscuro)
y lucha por
respirar contra esta obstrucción, el colapso dinámico de la tráquea aumenta, lo
que a su vez
(línea de puntos)
incrementa la obstrucción mecánica de la vía
respiratoria. Por tanto, hasta que se aseguran las vías respiratorias, hay que
evitar procedimientos que puedan alterar al niño. (
Modificada de Coté CJ,
Lerman J, Todres ID [eds.]:
A Practice of Anesthesia for Infants and Children,
4.ª ed. Filadelfia,
WB Saunders, 2008.
)
Figura 72-15
Existen intercambiadores de tubo endotraqueal que pueden
pasar a través de un tubo de 3,0mm de diámetro interno. Estos dispositivos
tienen agujeros laterales en la punta que permiten la administración de
oxígeno y pueden ser acoplados tanto a un sistema de ventilación con chorro
como a un adaptador estándar de 22mm de diámetro externo. Este
intercambiador también está disponible con un estilete y un ligero
acodamiento para ser utilizado como un fiador durante la intubación.
(Por
cortesía de Cook, Inc., Bloomington IN.)