Miller Anestesia

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de estos episodios. Por el rápido comienzo de su bloqueo neuro-
muscular, la succinilcolina sigue siendo el relajante muscular de
elección en estas circunstancias y debe administrarse en dosis
de 1-2mg/kg justo después del tiopental (5-6mg/kg) o propofol
(3mg/kg). Una vez que el niño pierde la consciencia se aplica con
suavidad presión sobre el cricoides. A los niños se les debe informar
de que pueden «sentir que alguien te toca en el cuello» cuando se
vayan a dormir y que esto es «normal». En los niños, la posición
de anti-Trendelenburg no aumenta de forma significativa la pro-
tección ante una aspiración pulmonar de contenido gástrico ácido.
En pacientes en los que la succinilcolina está contraindicada, el
rocuronio (1,2mg/kg) proporciona condiciones para la intubación
similares a las de la succinilcolina a los 30 segundos de la adminis-
tració Sin embargo, la duración del bloqueo neuromuscular será
de 60-90 minutos (v. antes y cap. 19). En el niño hipovolémico, la
ketamina (2mg/kg) puede utilizarse para la inducción, mientras
que en un niño con inestabilidad hemodinámica, por ejemplo,
miocardiopatía, el etomidato (0,2-0,3mg/kg) puede ser una mejor
elección.
La vía respiratoria difícil
El abordaje de una vía respiratoria difícil depende en parte de si se
trata de una vía respiratoria difícil conocida y se dispone de infor-
mes previos para revisar o si se trata de un niño con una vía res-
piratoria difícil inesperada. En la primera situación, deberá llevarse
al quirófano un carro de vía respiratoria difícil con equipamiento
adecuado para la edad y el tamaño y se debe programar
la ayuda de un colega con habilidad para la vía respiratoria pediá-
trica. En la última situación se debe traer al quirófano un carro de
vía respiratoria difícil y pedir ayuda cualificada. El más frecuente
de los errores que he podido observar en varios casos de mala
práctica es la falta de equipamiento o un equipamiento de tamaño
inapropiado, ayuda inadecuada no entrenada y fracaso del aneste-
siólogo al no realizar la cricotiroidotomía a tiempo. Ésta es la razón
por la que insisto en la importancia de tener un carro de vía res-
piratoria difícil pediátrica, estar familiarizado con su contenido y
con cómo utilizar los dispositivos que contiene y la disponibilidad
de ayuda experta.
Un niño que se enfrenta a una posible laringoscopia difícil
debería recibir, como mucho, una sedación ligera antes de la induc-
ción anestésica con mascarilla para mantener la respiración espon-
tánea. De esta manera, se puede asegurar la vía respiratoria antes
de «quemar las naves» con la administración de relajantes muscu-
lares perdiendo así la ayuda de la respiración espontánea. Con el
paciente en respiración espontánea, se pueden usar los ruidos res-
piratorios para realizar una intubación endotraqueal con éxito.
Cuando no es posible confirmar visualmente que la anatomía de la
vía respiratoria es normal, la colocación de un fiador en el tubo
endotraqueal y doblar el extremo del tubo en ángulo (de 90 grados),
permiten la colocación del extremo del tubo en la línea media justo
detrás de la epiglotis. Entonces se pueden escuchar los ruidos res-
piratorios a través del extremo distal del tubo y, una vez que se
confirma un buen intercambio de aire, el tubo se desliza sobre el
Anestesia pediátrica 2345 72
Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 72-12El Oxyscope es una pala de laringoscopia Miller 1, que tiene un
canal para insuflación donde se puede aplicar una fuente de oxígeno. Un
Oxyscope proporciona una Fio2 más alta y es particularmente útil para
intubaciones en neonatos conscientes cuyo consumo de oxígeno es alto y en
los que la desaturación se presenta rápidamente.
Tabla 72-7Equipamiento recomendado para un carro de vía respiratoria difícil
Material por categorías Equipamiento recomendado
Vías respiratorias Cánulas orales y nasofaríngeas de todos los
tamaños, para prematuros hasta adultos
Tubos endotraqueales Tubos endotraqueales con y sin manguito de
diferentes tamaños (sin manguito hasta el
tamaño de 2,0 mm de DI)
Fiadores Fiadores de diferentes tamaños
Laringoscopia Palas de laringoscopia de diferentes tamaños
y configuraciones
Diferentes mangos y pilas de repuesto
Oxyscope
Mascarilla laríngea Todos los tamaños desde 1,0 hasta 6,0
ProSeal ML para pacientes con estómago
lleno o aquellos que necesitan una presión
de insuflación más alta para realizar una
ventilación correcta
Jeringas grandes para las mascarillas
laríngeas más grandes
Intubación fibroscópica Fibroscopios, de diferentes tamaños, incluido
uno que pueda pasar a través de un tubo
endotraqueal de 2,5 mm DI
Fuente de luz
Protector de dientes
Cánulas orales diseñadas para la intubación
fibroscópica
Lubricante de silicona
Equipamiento retrógrado Equipamiento para intubación retrógrada
(aguja con guía metálica)
Fiador óptico Disponible en varios tamaños
Intercambiadores de
tubos endotraqueales
Diferentes tamaños para toda la variedad de
pacientes pediátricos
Equipamiento para
cricotiroidotomía
Equipos de cricotiroidotomía percutánea
diseñados para los pacientes más grandes y
niños mayores (agujas, guía metálica y
dilatador)
Dispositivos compatibles para ventilación con
chorro, similares a catéteres intravenosos
(18, 14 y 13 G) muy útiles en lactantes
Equipamiento para
ventilación con chorro
Fiadores para ventilación con chorro e
inyector con una conexión adecuada al
oxígeno central
Capnógrafo Para utilizarlo en áreas fuera del quirófano
DI, diámetro interno.