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Si la decisión que se toma es realizar la intervención, es útil escribir
una nota en la historia clínica que documente la disquisición.
Inducción de la anestesia
El método de la inducción anestésica está determinado por varios
factores: el estado clínico del paciente, la intervención quirúrgica,
el nivel de ansiedad del niño, su capacidad para colaborar y comu-
nicarse (por la edad, retraso psicomotor, barrera lingüística), la
presencia o ausencia de un estómago lleno y otros factores.
Lactantes
La inducción con mascarilla, sin premedicación, suele utilizarse en
lactantes menores de 10-12 meses, ya que en este grupo de edad es
fácil separar a los niños de sus padres. La inducción con mascarilla
se realiza con mayor facilidad sujetando con una mano el extremo
del circuito anestésico sobre la cara del lactante o con la mascarilla
por encima de la superficie de la cara; la otra mano puede ajustar
la concentración del anestésico. Para evitar que lloren durante la
inducción se puede permitir que los neonatos y lactantes chupen
el chupete o un dedo con guante. A medida que el lactante va
perdiendo la consciencia, se ajusta la mascarilla para mejorar la
administración del anestésico y disminuir la contaminación del
quirófano. Esta fase de la inducción es el momento más peligroso
ya que es muy fácil malinterpretar la profundidad anestésica y
producir una depresión miocárdica. Una vez se ha realizado la
inducción anestésica, es fundamental reducir la fracción inspirada
de halotano (al 1,0-1,5%) o sevoflurano (al 2-4%) y mantener estas
concentraciones hasta que se canalice la vía intravenosa, tras lo cual
se puede profundizar el plano anestésico o usar relajantes muscu-
lares. Es peligroso profundizar el plano anestésico directamente sin
haber canalizado una vía intravenosa; sin esta precaución, la reani-
mación podría ser muy difícil.
El segundo momento más peligroso se presenta justo
después de la intubación endotraqueal. Si el vaporizador no se ha
cerrado antes de la laringoscopia, es fácil olvidar que el niño está
inspirando una concentración elevada y que durante la ausculta-
ción pulmonar se está dando, quizá, una sobredosis del anestésico
inhalatorio. Por ello, es prudente suspender todo aporte anestésico
hasta que se hayan realizado la laringoscopia y la intubación endo-
traqueal. Con un circuito D de Mapleson puede administrarse con
más facilidad una concentración elevada del anestésico porque
éste entra directamente en las vías respiratorias. Por el contrario,
los ajustes en el vaporizador de un sistema circular exigen un
tiempo más elevado para conseguir el equilibrio del sistema; por
tanto, la concentración inspirada del anestésico se eleva (o des-
ciende) de forma más gradual a menos que se utilice un flujo alto
de gas fresco. Se deben tomar precauciones especiales cuando se
cambia de sevoflurano a halotano o isoflurano porque se produce
un efecto aditivo de los depresores miocárdicos de estos
fármacos.
Pacientes pediátricos de más edad
Una inducción anestésica con mascarilla satisfactoria y psicológi-
camente atraumática en pacientes pediátricos de más edad requiere
que el paciente entienda la situación y colabore. La premedicación
es especialmente útil en el grupo de edad de 1-4 años. Se pueden
utilizar diversas técnicas, una de las cuales puede consistir en jugar
a un juego. Por ejemplo, a un niño pequeño se le puede decir
«que
infle el globo».
Un niño un poco más mayor (más de 4 años) puede
ser receptivo a una sugestión hipnótica durante la inducción. Un
niño puede ser sugestionable diciendo que la mascarilla es
«la
mascarilla de un piloto de avión»
y que el olor del halotano o del
sevoflurano es
«oxígeno»
o
«combustible de avión».
Al decir que a
medida que
«el avión vuela más rápido y más alto, el olor a com-
bustible es más fuerte»
conseguimos distraer al niño. Durante este
tipo de inducción, el quirófano debe estar libre de distracciones y
el anestesiólogo debe ser capaz de comunicarse con el niño. El uso
de conversación de forma constante y aumentos paulatinos de la
concentración inspirada del anestésico cada tres o cuatro inspira-
ciones suele producir una transición suave a la anestesia general.
A menudo, el paciente contiene la respiración. Si esto ocurre, no se
debe intentar ventilar porque esto puede producir tos o laringoes-
pasmo. El anestesiólogo debe ser capaz de diferenciar una obstruc-
ción de las vías respiratorias y un laringoespasmo de cuando el
paciente contiene la respiración. La observación de la pared torá-
cica y el abdomen ayuda a identificar la obstrucción de las vías
respiratorias, en cuyo caso se crea un movimiento de balanceo del
tórax y el abdomen (cuando el diafragma desciende el abdomen
parece expandirse, pero el tórax no). Tan pronto el niño pierde la
consciencia puede reducirse la concentración inspirada de anesté-
sico y canalizarse una vía intravenosa. En caso de producirse un
laringoespasmo o una obstrucción parcial de las vías respiratorias
altas, el cierre de la válvula del circuito y la creación de alrededor
de 10-15 cmH
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O de presión positiva en el sistema permitiendo que
el niño respire de forma espontánea suelen facilitar el intercambio
gaseoso. Si este procedimiento no es eficaz, la administración de
ventilaciones a presión positiva evitando la insuflación del estó-
mago a menudo produce el cese del laringoespasmo. Es obvio que
la administración de un relajante muscular también resolverá el
laringoespasmo; la succinilcolina continúa siendo el fármaco de
elección en situaciones de emergencia.
Un tercer método de inducción es utilizar mascarillas con
olor. Existe una gran variedad de esencias para reducir el olor
desagradable de los anestésicos; el niño puede elegir su olor
favorito.
Un cuarto método es la técnica de capacidad vital, que
requiere un paciente muy colaborador que pueda seguir las ins-
trucciones. Con una mascarilla de anestesia suelta, el anestesiólogo
puede demostrar el método al niño y alienta que ensaye los siguien-
tes pasos: 1) hacer una inspiración profunda y contener la respira-
ción, 2) expirar completamente, mantener la respiración y colocar
la mascarilla en la cara del niño cuando termina la expiración,
3) hacer una nueva inspiración profunda y mantenerla tanto como
sea posible, 4) continuar con la respiración normal. Antes de la
inducción, el circuito anestésico debe estar saturado con halotano
al 5% o sevoflurano al 8% en óxido nitroso al 60%. La bolsa del
circuito debe vaciarse y llenarse varias veces para que el circuito
entero quede saturado con halotano al 5% o sevoflurano al 8%. Los
pasos 1-4 se repiten con la mascarilla unida con una pieza en Y al
circuito anestésico. Cuando se coloca la mascarilla, se debe tener
cuidado de no dirigir el gas a los ojos porque esto puede asustar al
niño. Si el paciente colabora, la pérdida del reflejo palpebral se suele
producir en menos de 1 minuto. En ocasiones, un paciente no
realiza la inspiración completa o se asusta o la aplicación de la
mascarilla no ha sido completa. Si el niño está parcialmente anes-
tesiado, la inducción se prolonga un poco más, pero el niño no
suele recordar la inducción. Si el niño se agita antes de inhalar el
anestésico, la inducción no debe forzarse y se debe seguir un plan
alternativo.
Padres en el quirófano
Es muy frecuente que los padres soliciten estar presentes durante
la inducción anestésica. Yo agradezco su participación en este
proceso (limitado a uno, no ambos padres) porque, en algunas
ocasiones, la seguridad de tener un padre presente y evitar la
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Anestesia pediátrica
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