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hasta la reducción del 50% de la dosis en el lugar de acción (efecto
en la respiración) es de alrededor de 4 minutos. En un trabajo en el
que se estudió su farmacocinética en niños se observaron diferen-
cias en el volumen de distribución y en el aclaramiento relacionadas
con la edad, pero no en la semivida
( fig. 72-10 ) 79 .A diferencia de lo
que ocurre con la farmacocinética de la mayoría de los medicamen-
tos, ¡los neonatos son capaces de aclarar este fármaco más rápida-
mente de lo que lo hacen otros pacientes de mayor edad! Esta
diferencia puede estar relacionada en parte con un mayor volumen
de distribución para una semivida equivalente. Otro aspecto intere-
sante es la mínima variabilidad de un paciente a otro que existe en
los parámetros farmacocinéticos al comparar con estudios similares
con otros opioides, en particular en lactantes y neonatos. Dado que
el remifentanilo se metaboliza por la acción de las colinesterasas
plasmáticas y tisulares inespecíficas, la importancia de la madurez
de la función renal o hepática es mínima. Esto también explicaría
las diferencias mínimas existentes en la semivida entre lactantes y
adultos. Este fármaco es de gran utilidad en lactantes con insuficien-
cia renal o hepática. Su farmacocinética particularmente favorable
en neonatos puede resultar muy útil cuando se necesita un plano
anestésico muy profundo inducido por opiáceos y evitar la depre-
sión cardiovascular y la ventilación postoperatoria. Sin embargo, en
un estudio multicéntrico en lactantes sometidos a pilorotomías, no
se encontraron diferencias en los parámetros cardiovasculares
intraoperatorios, tiempos de extubación, tiempos de estancia en la
URPA, necesidades analgésicas o acontecimientos adversos, cuando
se comparaba con la anestesia inhalatoria con halotan
o 80,81. En niños
de mayor edad, el remifentanilo puede ser útil en el control anesté-
sico de los pacientes cuya situación neurológica deba evaluarse con
rapidez. Este fármaco también puede ser muy ventajoso en pacientes
de cirugía cardíaca para proporcionar una analgesia adecuada con
opioides, una estabilidad cardiovascular y una extubación precoz.
Varios estudios han valorado el uso de dosis de remifentanilo
en bolo como una alternativa a la succinilcolin
a 82,83. Uno de los
estudios demostró que 1,25
m
g/kg de remifentanilo combinado con
4mg/kg de propofol permiten en todos los niños (de 2 a 16 años)
la intubación con éxito, pero presentaban más tos y la duración de
la apnea era mayor en el grupo de remifentanilo que en aquel que
había recibido una dosis equivalente de propofol asociada a succi-
nilcolina (1mg/kg); ningún niño del grupo de remifentanilo presentó
rigidez torácic
a 82 .Otro estudio en lactantes de entre 2 y 12 meses y
niños de 1 a 6 años determinó el 98% de la dosis efectiva (DE
98
)
para una intubación con éxito; fue similar en ambos grupos de edad
(
∼
2,9
m
g/kg
) 83 .La segunda parte de ese estudio comparó remifen-
tanilo, 3
m
g/kg, combinado con propofol, 4mg/kg, en lactantes de
entre 2 y 12 meses con succinilcolina y encontraron condiciones
de intubación similares; la duración de la apnea fue similar en am-
bos grupos. En mi opinión, en este momento, los datos son insufi-
cientes para defender la sustitución de la succinilcolina por
remifentanilo de rutina y más estudios que reproduzcan fielmente
una intubación de secuencia rápida son necesarios. Debido a que
las dosis de remifentanilo en bolo están asociadas a hipotensión y
bradicardia, el uso de un vagolítico está indicado.
En neonatos y lactantes, el uso de una concentración mas
diluida y puentear el espacio muerto del lugar de la inyección con una
aguja (o purgando el espacio muerto) son necesarios para que el
comienzo de acción del fármaco no se vea retrasad
o 84,85. En niños más
mayores, una solución estándar de 50
m
g/ml puede utilizarse. En
general, un bolo inicial de 0,1 a 0,25
m
g/kg se continúa con una infu-
sión a 0,25
m
g/kg/min. Incrementos y decrementos de la velocidad de
infusión entre 0,05 a 0,1
m
g/kg/min son útiles como punto de partida
en el manejo de las alteraciones en los requerimientos anestésicos. En
dos estudios se compararon las respuestas somática y autónoma a la
incisión en la piel durante infusiones continuas de remifentanilo en
adultos y en niño
s 86,87. El ritmo de infusión necesario para bloquear
las respuestas somática y autónoma en el 50% de los pacientes fue
significativamente más elevado en niños (alrededor del doble) que en
adultos. La razón de esta disparidad en los requerimientos farmaco-
lógicos entre adultos y niños no está clara, aunque es una observación
importante a nivel clínico ya que sugiere la posible necesidad de:
1) comenzar con ritmos de infusiónmás altos, 2) realizar incrementos
rápidos de la velocidad de infusión tras la valoración inicial de la
respuesta, 3) complementar la anestesia con óxido nitroso u otro
fármaco potente y 4) añadir otro analgésico. Yo he utilizado una dosis
fija de 100
m
g de remifentanilo combinado con 18ml de propofol
(concentración final de 5
m
g/ml de remifentanilo) administrado a una
velocidad de infusión inicial equivalente a 150
m
g/kg/min de propofol
obteniendo unas condiciones excelentes para realizar procedimientos
endoscópicos superiores e inferiores. Un estudio ha demostrado que
esta mezcla tiene estabilidad adecuada durante 6 hora
s 88 .Anestesia pediátrica
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 72-10
El remifentanilo es el opioide potente más reciente disponible para el cuidado de los neonatos. A diferencia de casi cualquier otro fármaco, la
semivida es más corta en neonatos que en niños de más edad, probablemente a causa de la eliminación del remifentanilo por la acción de esterasas
plasmáticas y tisulares inespecíficas y por su mayor volumen de distribución en neonatos. La importancia de esta observación es que la inmadurez del
desarrollo del hígado y de la función renal no afecta a la farmacocinética del remifentanilo. Como éste fue un estudio realizado con una administración única en
bolo, no queda claro si con una infusión continua la farmacocinética sería similar.
(Datos resumidos de Ross AK, Davis PJ y cols.: Pharmacokinetics of
remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures.
Anesth Analg
93:1393-1401, 2001.)