Miller Anestesia

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Otra preocupación es la incidencia aparentemente más
elevada de agitación al despertar tras una anestesia con sevoflurano
que con halotano (v. ). Por desgracia, la confusión gene-
ralizada existente sobre la definición y la descripción del término
agitación/delirio dificulta la comparación de estudios. Dicha res-
puesta durante el despertar de una anestesia con sevoflurano no está
relacionada con el dolor, parece presentar una relación inversa con
la edad y es especialmente frecuente en niños de 5 años de edad o
menores. Algunos investigadores han observado incidencias más
bajas si se administra premedicación con midazolam o clonidina
(oral o epidural), ketorolaco, fentanilo o dexmedetomidina. Es inte-
resante observar que cuando se combinan los datos de múltiples
estudios, la verdadera diferencia en agitación durante el despertar
es muy pequeña (∼21% con sevoflurano y ∼15% con halotano). Mi
impresión es que la razón más importante por la que se considera
esto un problema es el hecho de que los niños con frecuencia llegan
a la unidad de reanimación postanestésica (URPA) en este estado
de agitación. Con halotano, los niños normalmente llegan a la URPA
parcialmente anestesiados, el personal de enfermería es capaz de
monitorizar y registrar los signos vitales iniciales, y entonces los
niños comienzan a agitarse, pero en este punto esta situación es
menos preocupante para la enfermería por lo que se percibe como
un problema menor. De cualquier forma, esta situación no responde
a dosis bajas de fentanilo o propofol y normalmente tiene una
duración corta (∼5 a 10 minutos). Otra cuestión de interés es la
descripción de cierta actividad seudocomicial durante la inducción
con sevoflurano. Existe al menos un estudio cuidadosamente reali-
zado en el que no se ha podido documentar la actividad seudoco-
micial con el registro electroencefalográfico (EEG), lo que sugiere
que estos movimientos anómalos no son de origen centra .
Una observación personal es que los reflejos de la vía respi-
ratoria están suprimidos de forma inadecuada para realizar una
broncoscopia en ventilación espontánea; parece que con sevoflu-
rano es necesario complementar con diferentes combinaciones de
propofol, dosis bajas de remifentanilo o relajante muscular por vía
intravenosa. El halotano parece ser todavía el fármaco inhalatorio
más adecuado para este procedimiento, ya que se puede utilizar un
mayor número de múltiplos de la CAM para mantener la concen-
tración del fármaco inhalado, incluso en el caso de grandes pérdi-
das al retirar la mascarilla para introducir el broncoscopio. La larga
semivida de eliminación del halotano también contribuye a sus
ventajas en estos procedimientos en los que la mascarilla se utiliza
de forma intermitente, como durante la retirada de los puntos de
sutura en un labio leporino reparado.
Halotano
El uso de halotano en Estados Unidos ha descendido espectacular-
mente; no obstante, todavía se usa ampliamente en otras partes del
mundo (v. también caps. 11 y 14). El halotano no tiene un olor des-
agradable y todavía se suele utilizar para la inducción de la anestesia
inhalatoria en lugares donde los problemas de presupuesto limitan el
acceso al sevoflurano. Casi siempre se encuentra una diferencia esta-
dísticamente significativa pero clínicamente no relevante en la rapidez
del despertar cuando se compara halotano tanto con desflurano como
con sevoflurano (normalmente de 3 a 5 minutos). Yo normalmente
induzco la anestesia con sevoflurano y posteriormente uso halotano
o isoflurano en el mantenimiento para reducir costes. No hay que
olvidar que la frecuencia de los problemas relativos a las vías respira-
torias es menor con halotano y sevoflurano que con enflurano, iso-
flurano o desflurano. El halotano y el sevoflurano son los anestésicos
de elección para inducción inhalatoria de la anestesia en niños.
En un informe de 1987, en el que se describen siete casos (uno
mortal) de «hepatitis por halotano», se llega a la conclusión de que
los niños no deben ser expuestos de forma repetida al halotano (v.
también cap. 14 Es importante valorar este informe en su justa
medida. Hasta la fecha, millones de niños han recibido anestesia con
halotano. Quizá se hayan registrado una docena de casos de hepatitis
(y una o dos muertes) en niños, un récord de seguridad extraordi-
nario para cualquier fármaco. Como la «hepatitis por halotano»
parece tratarse de un problema que aparece fundamentalmente en
adultos, parece lógico usar otros anestésicos o técnicas en pacientes
adolescentes. El halotano probablemente permanecerá como el anes-
tésico potente más utilizado en países no desarrollados debido a su
coste. Es importante reseñar que la disfunción hepática ha sido des-
crita en niños tras la exposición a todos los agentes anestésicos
potentes incluido el sevoflurano y el desflurano.
Otro aspecto preocupante que afecta al halotano es la sensi-
bilización del miocardio a las arritmias en respuesta a catecolami-
nas exógenas y endógenas. La mayoría de las arritmias asociadas a
la anestesia con halotano en niños se deben a la hipercapnia o a
una profundidad anestésica inadecuad En pacientes pediátricos
se pueden utilizar dosis de adrenalina de hasta 10mg/kg de peso
con un riesgo mínimo de arritmias cardíacas. De hecho, a mí me
gustan los efectos arritmogénicos del halotano porque la aparición
de una arritmia sugiere que el paciente no está bien anestesiado o
está hipercápnico. Además, la frecuencia cardíaca suele mantenerse
estable o ligeramente menor. Cuando en un paciente anestesiado
con halotano aparece taquicardia, suele ser indicativo de un plano
anestésico inadecuado o de hipovolemia. Esta situación es diferente
a la que se observa con isoflurano, desflurano o sevoflurano, ya que
todos ellos pueden causar directamente taquicardia.
El halotano es un potente depresor miocárdico que puede
tener graves consecuencias en neonatos y en niños con cardiopa-
tías congénitas. Dicha depresión es la causa de la imposibilidad
ocasional de administrar a niños en estado crítico la concentración
suficiente de anestésico como para proporcionar una «anestesia»
sin inducir una hipotensión grave. En estas situaciones, el uso libre
de opiáceos de acción corta asociados con concentraciones bajas de
halotano suele proporcionar una respuesta adecuada. En el estudio
POCA se registró un mayor número de paradas cardíacas induci-
das por la anestesia con halotano; el uso de ventilación controlada
(probablemente sin reducir la concentración inspirada del anesté-
sico inhalatorio) fue un dato frecuent Es interesante observar
que tanto el halotano como el sevoflurano pueden deprimir la
función miocárdica, aunque este último está menos considerado
como depresor miocárdic . Sin embargo, a 1 y 1,5 CAM en
niños no se han encontrado diferencias significativas en la presión
arterial medi ; en lactantes, tampoco se encontraron a 1 CAM,
aunque sí a 1,5 CAM. Se debería tener en cuenta que la mera
administración de atropina hace desaparecer estas diferencias.
Isoflurano
Se considera que el isoflurano ofrece algunas ventajas sobre el halo-
tano: menor depresión miocárdica, conservación de la frecuencia
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Sección V
Anestesia pediátrica
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 72-9La interacción sevoflurano-Baralyme ha producido este fuego en
un equipo de anestesia. (De Coté CJ, Lerman J, Todres ID [eds.]: A Practice of
Anesthesia for Infants and Children, 4.ª ed. Filadelfia, Saunders, 2008.
Reproducida con autorización de A. Rich.)