Miller Anestesia

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inversamente proporcional al radio elevado a la cuarta potencia para
un flujo laminar y a la quinta potencia para un flujo turbulento. La
vía respiratoria de un lactante es muy distensible y estámal sustentada
por las estructuras circundantes. La pared torácica también es muy
distensible, de manera que las costillas proporcionan escaso soporte
a los pulmones; es decir, la presión negativa intratorácica se mantiene
con dificultad. Por ello, cada respiración se acompaña de un colapso
funcional de las vías respiratorias. La ventilación del espacio muerto
es proporcionalmente similar a la de los adultos; pero el consumo de
oxígeno es dos o tres veces mayor. En lactantes pretérmino, el trabajo
respiratorio es alrededor de tres veces el de un adulto y puede aumen-
tar de forma significativa en condiciones de hipotermia (incremento
de la demanda metabólica de oxígeno) o de obstrucción parcial de
las vías respiratorias. Otro factor importante es la composición de los
músculos intercostales y del diafragma. Estos músculos no alcanzan
la configuración adulta de las fibras musculares de tipo I hasta que el
niño alcanza los 2 años de edad . Dado que las fibras tipo
I proporcionan la capacidad para el ejercicio repetido, cualquier factor
que incremente el trabajo respiratorio contribuye a la fatiga precoz de
los músculos respiratorios de los lactantes. Estas diferencias explica-
rían en parte la elevada frecuencia respiratoria en los lactantes y la
rapidez con la que se produce la desaturación de la hemoglobina y su
propensión a la fatiga y la apnea.
Las diferencias anatómicas de las vías respiratorias infantiles
pueden producir más dificultades técnicas para su control que las
de adolescentes o adultos. Se diferencian en cinco aspecto : 1) el
tamaño relativamente grande de la lengua de los niños respecto a
la orofaringe incrementa la posibilidad de obstrucción de las vías
respiratorias y de la aparición de dificultades técnicas durante la
laringoscopia; 2) la laringe se localiza en un punto más alto en el
cuello (más cefálica), por lo que es más útil el uso de palas rectas
que de curvas; 3) la epiglotis tiene una forma diferente, es corta y
gruesa, con forma de omega, y forma un ángulo sobre la glotis, por
lo que su control con la pala del laringoscopio es más difícil; 4) las
cuerdas vocales forman un ángulo, de manera que un tubo inser-
tado «a ciegas» puede alojarse fácilmente en la comisura anterior
en lugar de deslizarse hacia la tráquea, y 5) la laringe de los lactantes
tiene forma de embudo, con la porción más estrecha a la altura del
cartílago cricoides ). Clásicamente se enseñaba que la
laringe de los adultos era cilíndrica y la de los niños tenía forma
de embudo. Sin embargo, datos recientes de autopsias han demos-
trado que en aproximadamente el 70% de los adultos la porción
más estrecha es también la región subglótica a nivel del cartílago
cricoides, pero la luz es tan grande que los tubos endotraqueales
que se usan normalmente casi siempre son fáciles de progresar a
través de la apertura glótic . En lactantes y niños pequeños, un
tubo endotraqueal que fácilmente pasa las cuerdas vocales puede
quedar atrapado en la región subglótica debido a una estenosis,
proporcionalmente mayor que en el adulto, existente a nivel del
cartílago cricoides. Por esta razón, los tubos endotraqueales prefe-
ridos por lo general en pacientes menores de 6 años de edad son
los que carecen de manguito neumático. No obstante, el desarrollo
de mejores diseños de tubo endotraqueal y diferentes estudios
prospectivos se combinan para propiciar el uso más frecuente de
tubos endotraqueales con manguito neumático, incluso en niño
Es vital asegurar un espacio alrededor del manguito (inflado o no)
porque se puede producir la lesión de la mucosa traqueal. Los tubos
con Microcuff recientemente introducidos pueden mejorar la
seguridad de los tubos endotraqueales; el nuevo material es muy
suave, la forma del manguito es más uniforme (permitiendo una
distribución más uniforme de la presión lateral de sellado) y el
manguito está localizado mas distal por tanto más allá del cartílago
cricoides Lamentablemente, hasta ahora su coste es
excesivo (tres o cuatro veces más caro que los tubos endotraqueales
estándar actuales) para utilizarlo de rutina. Lo más probable es que
tal y como están las cosas, los tubos endotraqueales más caros
estarán reservados para niños con una previsible intubación pro-
longada y los tubos de menor coste se utilizaran para intubación
intraoperatoria de corta duración.
Por lo general se describe a los lactantes como respiradores
nasales obligados, aunque alrededor del 8% de los neonatos pre-
maturos (31-32 semanas de amenorrea [SA]) y el 40% de los recién
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Figura 72-2La composición del diafragma y los músculos intercostales
cambia de forma notable durante los dos primeros años de vida. El número de
fibras musculares de tipo I es inversamente proporcional a la edad y puede
explicar, en parte, la facilidad con que se induce la fatiga respiratoria cuando
aumenta el trabajo respiratorio. (Datos de Keens TG, Bryan AC, Levison H
Ianuzzo CD: Developmental pattern of muscle fiber types in human ventilatory
muscles.J Appl Physiol 44:909-913, 1978.)
Figura 72-3La parte más estrecha de la laringe del adulto y de la laringe
pediátrica se encuentra a nivel del cartílago cricoides. Tradicionalmente, se
pensaba que la laringe del adulto era cilíndrica, pero datos de autopsias
sugieren que el estrechamiento en el adulto (A) no es tan pronunciado como en
los lactantes (B). La porción más estrecha de la laringe del lactante se produce
a nivel del cartílago cricoides; la configuración laríngea de adulto normal no se
alcanza hasta la adolescencia. Esta diferencia anatómica es una de las razones
por las que se han preferido tradicionalmente los tubos endotraqueales sin
manguito en los niños menores de 6 años. A, anterior; P, posterior. (De Cot CJ,
Lerman J, Todres ID [eds.]: A Practice of Anesthesia for Infants and Children.
4.ª ed. Filadelfia, WB Saunders, 2008.)