Miller Anestesia

2329 / 2894

nacidos a término pueden pasar a respiración oral en caso de obs-
trucción de las vías nasales. Casi todos los niños pueden respirar
por la vía oral a los 5 meses. La mayoría de los lactantes pueden
pasar a la respiración oral si la obstrucción dura más de 15 se­
gundos.
Los riñones
En neonatos la función renal está muy disminuida y mucho más
en los pretérmino a causa de la baja presión de perfusión y de la
inmadurez de la función glomerular y tubular ). La madu-
ración casi completa de la filtración glomerular y de la función
tubular se produce aproximadamente a las 20 semanas del naci-
miento, aunque se retrasa algo en niños prematuros. La madura-
ción completa de la función renal se produce hacia los 2 años de
edad. Así pues, la capacidad del riñón para manejar la carga de agua
libre y de solutos puede estar reducida en recién nacidos y se pro-
longará la semivida de los fármacos que se excretan por filtración
glomerular (p. ej., antibióticos, de ahí que los intervalos entre dosis
sean mayores en los neonatos).
El hígado
A término, la madurez funcional del hígado es incompleta. La
mayoría de los sistemas enzimáticos necesarios para el metabo-
lismo de los fármacos ya están desarrollados, pero todavía no han
sido inducidos (estimulados) por los agentes que deben metaboli-
zar. A medida que el lactante crece, su capacidad para metabolizar
fármacos aumenta muy deprisa por dos razones: 1) el flujo sanguí-
neo hepático aumenta y el hígado recibe más cantidad de fármaco
y 2) se desarrollan e inducen los sistemas enzimático . El sistema
del citocromo P450 es responsable de la fase I del metabolismo de
los compuestos lipofílicos. En el momento del nacimiento este
sistema alcanza cerca del 50% de los valores adultos, lo que sugiere
una capacidad global reducida para el metabolismo de los fármacos
(p. ej., la cafeína). No obstante, esta generalización no es válida para
todos los compuestos lipofílicos y la capacidad del neonato parameta­
bolizar algunos fármacos depende de citocromos individuales espe-
cíficos. El CYP3A está normalmente presente en valores adultos en
el momento del nacimient , mientras que otros citocromos tienen
valores reducidos o incluso ausente Las reacciones de fase II
implican conjugación, lo que permite que los fármacos sean más
hidrosolubles para facilitar su excreción rena En neonatos, estas
reacciones de conjugación suelen ser deficientes, lo que puede dar
lugar a ictericia (metabolismo disminuido de la bilirrubina) y, de la
misma manera, a una prolongación de las semividas de los fárma-
cos (p. ej., morfina y benzodiazepinas). Algunas de estas reacciones
no alcanzan la actividad adulta hasta el año de vida.
El hígado infantil pretérmino tiene muy pocos depósitos de
glucógeno y no puede manejar grandes sobrecargas proteicas. Estas
diferencias explican la tendencia a la hipoglucemia, la acidosis y la
incapacidad para ganar peso cuando la dieta contiene demasia­
das proteínas. Además, los niveles plasmáticos de albúmina y de
otras proteínas necesarias para la fijación de fármacos son más
bajos en los recién nacidos a término (e incluso menores en lac-
tantes prematuros) que en lactantes algo mayores ). Esta
circunstancia tiene implicaciones clínicas respecto a la coagulopa-
tía neonatal (p. ej., la necesidad de vitamina K al nacer), así como
para la fijación y la farmacodinámica de los medicamentos; cuanto
menor sea la concentración de albúmina, menor será la unión a
proteínas y mayores los niveles de fármaco libre en sangre (el
fármaco no unido a proteínas es la porción disponible para cruzar
Anestesia pediátrica 2329 72
Sección V
Anestesia pediátrica
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 72-4El tubo endotraqueal Microcuff (a la derecha) tiene un manguito
neumático suave de poliuretano que se infla simétricamente y tiene una
localización más distal que los tubos endotraqueales estándar (a la izquierda).
Esta configuración hace que la presión que se aplica sobre la mucosa sea más
uniforme y quizá produzca menos edema en la región subglótica ya que el
manguito está localizado por debajo del cartílago cricoides.
Figura 72-5La tasa de filtrado glomerular está muy disminuida en el
momento del nacimiento, pero se desarrolla rápidamente en el primer año de
vida. La capacidad del riñón para manejar grandes cantidades de solutos y de
agua está también limitada durante los primeros meses de vida. Estos cambios
del desarrollo tienen implicaciones significativas en la excreción de fármacos y
la fluidoterapia, en particular durante las primeras 4 semanas de vida. La
maduración de la función renal puede retrasarse en recién nacidos enfermos.
(Datos de McCrory WW: Developmental Nephrology. Cambridge, MA, Harvard
University Press, 1972.)