Miller Anestesia

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cardíaca y reducción mayor de la demanda metabólica de oxígeno
cerebral (v. también caps. 11, 12 y 14). Estas propiedades pueden
ser beneficiosas en pacientes seleccionados. La mayor desventaja de
este fármaco es su olor desagradable, que es inaceptable para la
mayoría de los pacientes pediátricos, y el aumento de la incidencia
de complicaciones relacionadas con las vías respiratorias (larin-
goespasmo, tos). En ocasiones puede producir hipertensión, en
especial en adolescentes, cuando la concentración inspirada
aumenta con rapidez o cuando hay un cambio brusco de sevoflu-
rano a isoflurano. Es probable que el mecanismo sea similar al del
desflurano: la estimulación de los receptores pulmonares por la
irritación causa un aumento de la actividad simpática y estimula el
sistema renina-angiotensina. En estos pacientes, en ocasiones he
observado un exantema cutáneo difuso, sobre todo en el torso.
Todos los signos y síntomas desaparecen con la reducción de la
concentración inspirada de isoflurano.
Desflurano
El desflurano tiene un coeficiente de partición sangre-gas similar al
del óxido nitroso (v. también cap. 11). Lamentablemente, se ha des-
cubierto que tenía una incidencia inaceptable de laringoespasmo
(∼50%) durante la inducción inhalatoria en anestesia pediátric
Podría ser razonable realizar la inducción inhalatoria de la anestesia
con halotano o sevoflurano que posteriormente se cambia a desflu-
rano para el mantenimiento y despertar. Este cambio, al contrario
que el cambio a halotano o a isoflurano, puede tener importancia
clínica ya que el coeficiente de partición claramente favorece la rápida
excreción. Sin embargo, debería ser más importante cambiar a des-
flurano en procedimientos prolongados, en los que existe la posibi-
lidad de acumulación de fármacos potentes en la grasa, que en
procedimientos cortos en los que esto no se produce. El hecho de
que tenga un despertar más rápido puede ser también ventajoso para
procedimientos neuroquirúrgicos y fijaciones de columna, en los que
es importante realizar una evaluación mental y neurológica precoz.
En un estudio en pacientes pediátricos sometidos a amigdalectomías
se demostró que el despertar era más rápido con desflurano que con
sevoflurano o halotano, aunque también estaba asociado con una
mayor tasa de agitación al desperta El fentanilo intranasal (2 mg/kg)
reduce la incidencia de agitación al despertar, pero mi impresión es
que también aumenta la incidencia de vómitos postoperatorio
La CAM del desflurano depende de la edad: 9,2% en neona-
tos, 9,4% en lactantes de 1-6 meses, 9,9% en lactantes de 6-12 meses,
8,7% en niños de 1-3 años de edad y 8% en aquellos de 5-12 años
de eda Es interesante el hecho de que el óxido nitroso no parece
contribuir a la CAM del desflurano del mismo modo que lo hace
con otros anestésicos inhalatorios potente . Este agente práctica-
mente no tiene metabolismo hepático, lo que lo diferencia clara-
mente de los otros anestésicos inhalatorios potentes de uso habitual.
Existe la preocupación de que se produzca una posible intoxicación
por monóxido de carbono con desflurano cuando se utiliza un
absorbente seco de dióxido de carbono (también posible con el
isoflurano), que se puede impedir con la rehidratación antes de
utilizarlo. Los nuevos absorbentes de dióxido de carbono que no
contienen una base fuerte pueden ofrecer una mayor seguridad.
Fármacos inductores de la anestesia
Propofol
El propofol es un fármaco lipofílico que se distribuye con rapidez
dentro y fuera de los órganos bien perfundidos; su rápida redistribu-
ción, glucuronización hepática y su alto aclaramiento renal explican
la corta duración de su efecto (v. también cap. 16). Como con los
barbitúricos, la dosis de inducción es más elevada en pacientes de
menor edad (2,9mg/kg para lactantes menores de 2 años) que en
niños mayores (2,2mg/kg en pacientes de 6-12 años). Esta diferencia
puede estar relacionada, en parte, con un mayor volumen de distri-
bución y un aclaramiento más elevado en pacientes más pequeño
El principal inconveniente del propofol es el dolor que produce la
inyección intravenosa, en particular cuando se realiza en venas de
pequeño calibre. Dosis pequeñas de lidocaína de 0,2mg/kg (mez-
clada con propofol) han sido muy eficaces en la reducción, aunque
no en la eliminación, de esta molestia. Es frecuente el uso de un
torniquete para administrar 1,0mg/kg de lidocaína 15-20 segundos
antes de la administración del propofol. A continuación se administra
el propofol junto con el suero y una vez que la mayoría del volumen
ha entrado en la vena se suelta el torniquete. Esta técnica de «mini-
bloqueo de Bier» parece ser muy eficaz en la reducción del dolor. Otro
método para minimizar el dolor es el uso de un catéter de pequeño
calibre (22-24 G) y la administración del fármaco a través de una
vena grande antecubital. El propofol es particularmente útil en seda-
ciones cortas y repetidas, como las necesarias en la radioterapia en
niños con catéter central. Una infusión continua es útil para sedar
niños durante procedimientos radiológicos y como técnica de man-
tenimiento durante el transporte de un lugar a otro, por ejemplo, de
radiología al quirófano. La administración en bolo se suele acompa-
ñar de una pequeña reducción de la presión sistólica. Este fármaco
se asocia con una menor incidencia de vómitos postoperatorios.
Dado que el propofol contiene derivados del huevo y la soja, puede
no estar indicado en niños alérgicos a dichos producto
La principal preocupación relacionada con el propofol es la
posibilidad de que se produzca el síndrome de infusión de propofol
(acidosis láctica, rabdomiólisis, fracaso renal e insuficiencia car-
díaca), que generalmente está asociado con infusiones en altas
dosis durante un largo período de tiempo (normalmente días, en
el contexto de una unidad de cuidados intensivos [UCI] A pesar
de que no se han publicado este tipo de complicación en niños
sanos durante una anestesia de rutina, sí existe un caso en un niño
con un defecto genético del metabolismo de los lípidos que recibió
aproximadamente 150mg/kg/min (∼9mg/kg/h) durante 6,5 horas,
en una cirugía de escoliosis. El informe de este caso recomienda
precaución en el uso de propofol en aquellos niños con defectos
conocidos en el metabolismo lipídico; esto puede incluir algunas
formas de enfermedad mitocondrial. Hay que destacar que el pro-
pofol ha sido utilizado de forma segura en muchos niños con
enfermedad mitocondrial y que esta precaución afecta sólo a aqué-
llos con defectos en el metabolismo lipídic
Metohexital
El metohexital se suele administrar por vía intravenosa a una con-
centración del 1% y en una dosis de alrededor de 1-2mg/kg
(v. también cap. 16). Los problemas asociados con su administra-
ción intravenosa son dolor local, hipo, apnea y movimientos de tipo
extrapiramidal. El metohexital tiene una semivida de eliminación
más corta que el tiopental. Es muy útil para realizar sedaciones
durante procedimientos radiológicos mediante administración
rectal (solución al 10%). Por lo general, 25-30mg/kg producen sueño
en 8-10 minutos y dura entre 20 y 40 minutos. Puede producirse una
apnea obstructiva o de tipo central, por lo que se debe disponer de
medios para ventilar al paciente y es muy importante la monitori-
zación adecuada con un pulsioxímetro. Dado que puede producir
convulsiones, este fármaco está contraindicado en pacientes con
epilepsia del lóbulo temporal. Los niños que están en tratamiento
con fármacos anticomiciales necesitan dosis mayores.
Tiopental
La administración intravenosa de un bolo de tiopental al 2,5%
(5-6mg/kg) es suficiente para inducir la anestesia en la mayoría de
los pacientes pediátricos sanos no premedicados (v. también cap. 16).
El efecto finaliza por redistribución del fármaco en el tejido graso
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