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las membranas biológicas). Además, la unión de ciertos fármacos
a la albúmina puede estar alterada en presencia de hiperbilirrubi-
nemia en el período neonatal.
El sistema gastrointestinal
Al nacer, el pH gástrico es alcalino; al segundo día de vida, ya está
en los valores fisiológicos normales de los niños de más edad. La
capacidad para coordinar la deglución con la respiración no
madura del todo hasta que el niño cumple 4-5 meses. Por ello, en
recién nacidos, la incidencia de reflujo gastroesofágico es elevada,
un problema particularmente frecuente en neonatos prematuros.
En general, si se presenta un problema del desarrollo en el aparato
gastrointestinal, los síntomas aparecerán 24-36 horas después del
nacimiento. Las anomalías intestinales altas se manifiestan en
forma de vómitos y regurgitación, mientras que las bajas producen
distensión abdominal e incapacidad para eliminar el meconio.
Termorregulación
El lactante es especialmente vulnerable a la hipotermia (v. también
cap. 38) a causa del elevado cociente entre la superficie corporal y
el peso, y de la capacidad limitada para reaccionar ante las agresio-
nes criotérmicas. Las agresiones por frío dan lugar a un aumento
del consumo de oxígeno y pueden producir acidosis metabólica. Un
niño prematuro es todavía más susceptible como consecuencia del
poco espesor de la piel y de la escasez de depósitos grasos. El lactante
puede compensarlo mediante termogénesis por tiritona y por meca-
nismos celulares. La poca capacidad para tiritar durante los prime-
ros 3 meses de vida hace que la termogénesis celular (metabolismo
de la grasa parda) sea el mecanismo principal para la producción de
calor. Es muy importante considerar todos los aspectos de una
posible pérdida de calor durante la anestesia, así como durante el
transporte hacia y desde el quirófano. La pérdida de calor por con-
ducción se reduce al colocar al niño en un colchón calentador
y calentando el quirófano (26 °C o más). La pérdida por convección
se reduce manteniendo al niño en una incubadora cubierto con
mantas. También debe cubrirse la cabeza. La pérdida de calor por
radiación se reduce con cápsulas aislantes de doble capa durante el
transporte y la pérdida por evaporación se disminuye al humidificar
los gases inspirados, mediante el uso de un envoltorio de plástico
para disminuir la pérdida de agua por transpiración y calentando
las soluciones desinfectantes de la piel. Las mantas de aire caliente
son la forma más efectiva para calentar a los lactantes. Los agentes
anestésicos pueden alterar muchos mecanismos termorreguladores,
en concreto la termogénesis celular en neonatos.
Farmacología y farmacodinámica
Farmacología del desarrollo
La respuesta de lactantes y niños (sobre todo de neonatos) a la
medicación está modificada por muchos factores: la composición
corporal, la unión a proteínas, la temperatura corporal, la distribu-
ción del gasto cardíaco, la madurez funcional del corazón, la madu-
ración de la barrera hematoencefálica, el tamaño relativo (así como
su madurez funcional) del hígado y los riñones y la presencia o
ausencia de malformaciones congénita
s 8.
Los compartimentos del organismo (grasa, músculo y agua)
varían con la edad
( fig. 72-7). El contenido total de agua corporal
es significativamente mayor en niños prematuros que en niños a
término, y en éstos que en niños de 2 años de edad. El contenido
de grasa y músculo aumenta con la edad. Estas variaciones de la
composición del cuerpo tienen varias implicaciones clínicas para
el neonato: 1) los fármacos hidrosolubles tienen un mayor volumen
de distribución y, por lo general, es necesaria una dosis inicial más
elevada (mg/kg) para alcanzar el nivel plasmático deseado (p. ej.,
la mayoría de los antibióticos, succinilcolina); 2) dado que los neo-
natos tienen menos grasa, los fármacos que dependen de su redis-
tribución en ella para finalizar su acción tendrán un efecto clínico
más largo (p. ej., el tiopental), y 3) los fármacos que se redistribuyen
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Anestesia pediátrica
V
Figura 72-6
Cambios en los valores de las proteínas séricas totales y la
albúmina con la maduración. Se observa que los valores de las proteínas
totales y la albúmina son menores en los prematuros que en los neonatos a
término y menores en los lactantes que en los adultos. Como resultado se
pueden alterar la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos
con un alto grado de unión a proteínas ya que menos fármaco está unido a
proteínas y la fracción libre es mayor y está disponible para el efecto clínico.
(Resumida de Ehrnebo M, Agurell S, Jalling B y cols.: Age differences in drug
binding by plasma proteins: Studies on human fetuses, neonates and adults. Eur J
Clin Pharmacol 3:189-193, 1971. De Coté CJ, Lerman J, Todres ID [eds.]:
A Practice
of Anesthesia for Infants and Children,
4.ª ed. Filadelfia, WB Saunders, 2008.)
Figura 72-7
La composición del organismo cambia muy deprisa en niños
prematuros y a término durante los primeros 12 meses de vida. Su elevado
contenido en agua proporciona un gran volumen de distribución para
fármacos hidrosolubles, mientras que su bajo contenido graso y muscular
proporciona un reservorio muy pequeño para fármacos que dependen de su
redistribución en estos tejidos para el cese de su efecto farmacológico. Por
tanto, la composición del organismo puede afectar de forma significativa a la
farmacocinética y la farmacodinámica.
(Datos de Friis-Hansen B: Body
composition during growth. In vivo measurements and biochemical data
correlated to differential anatomical growth.
Pediatrics
47:169-181, 1971.
De Coté CJ, Lerman J, Todres ID [eds.]:
A Practice of Anesthesia for Infants and
Children,
4.ª ed. Filadelfia, WB Saunders, 2008.)