Miller Anestesia

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El sevoflurano y el halotano también tienen un perfil cardio-
vascular diferente. Con sevoflurano los niños mayores de 3 años
experimentan un aumento de la frecuencia cardíaca sin alteración
de la presión arterial sistólica, mientras que con halotano, la fre-
cuencia cardíaca no cambia pero la presión sistólica disminuye. Es
importante reseñar que los grupos de pacientes más vulnerables a
la sobredosis anestésica son aquellos en los que durante los estudios
de CAM, cuidadosamente realizados, se ha mostrado que presen-
tan el menor aumento en la frecuencia cardíaca y el mayor des-
censo en la presión sistólica (34±16% y 26±20%, respectivamente
para neonatos y lactantes <6 meses Estos cambios en la presión
sistólica son comparables a los producidos mediante concentracio-
nes equivalentes de igual CAM de halotan . Tal y como se des-
cribe en el estudio Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA),
existe una asociación entre el uso de ventilación controlada y las
paradas cardíacas que, en general, se producen antes de canalizar
la vía intravenos . Respecto a este dato, es importante saber que
incluso el sevoflurano puede producir efectos catastróficos en el
sistema cardiovascular del lactante. No obstante, no debemos
cegarnos con estos datos ya que este fármaco causa menos depre-
sión miocárdica que el halotano y, por tanto, es mucho más seguro.
Por tanto, el abordaje más seguro en este grupo de edad parece ser
el uso de un relajante muscular para facilitar la intubación endo-
traqueal y evitar el uso de altas concentraciones inspiradas de
sevoflurano.
La seguridad de todos los anestésicos potentes está relacio-
nada con la forma de utilizarlos, la experiencia del anestesiólogo
y otros factores menos obvios. Por lo general yo induzco la anestesia
con sevoflurano y si el lactante entra en apnea, reduzco con rapidez
la concentración inspirada de sevoflurano mientras lo ventilo sua-
vemente. Una vez que se canaliza una vía intravenosa, se debe
tomar una decisión relacionada con el manejo posterior, simple-
mente con una mascarilla facial, con un dispositivo supraglótico
(p. ej., una mascarilla laríngea [ML], un tubo laríngeo, Cobra) o
con un tubo endotraqueal. Si yo voy a utilizar un dispositivo supra-
glótico, normalmente administro propofol (1,5 a 2mg/kg) y 30 a
45 segundos más tarde introduzco el dispositivo. La mayoría de los
niños quedarán en apnea y necesitarán asistencia ventilatoria
durante varios minutos. Si voy a colocar un tubo endotraqueal,
existen dos técnicas que parecen razonablemente seguras: 1) si se
necesita un tubo endotraqueal y el caso es relativamente corto o se
va a utilizar un estimulador nervioso, yo aumento de nuevo el
sevoflurano al 8% e hiperventilo al niño un período corto de
tiempo (normalmente 1 a 2 minutos) para abolir la respiración
espontánea y profundizar rápidamente el plano anestésico, admi-
nistro aproximadamente 1mg/kg de propofol, cierro el vaporizador
(de manera que no continúe vaporizando al 8% accidentalmente)
y entonces inserto el tubo endotraqueal; 2) si no es necesario el uso
del estimulador nervioso o si es necesaria la relajación muscular,
yo simplemente mantengo el sevoflurano entre el 3,5-4% (más bajo
en los neonatos), administro el relajante muscular más apropiado
(dependiendo de los efectos colaterales que queramos obtener o
evitar y de la duración del procedimiento) y entonces inserto el
tubo endotraqueal. En este punto, iré reduciendo la concentración
inspirada de sevoflurano o cambiaré a una concentración apro-
piada de halotano o isoflurano para el mantenimiento, y así reducir
costes. Dado que en la mayoría de los estudios no se han encon-
trado diferencias en la estancia (alta domiciliaria) no parece muy
lógico el uso de sevoflurano durante todo el procedimiento excepto
para anestesias muy breves.
Existen otras cuestiones relacionadas con el sevoflurano
que merece la pena mencionar. La más importante es el riesgo de
reacciones exotérmicas con el absorbente sec , que pueden
producir fuegos y explosiones (sevoflurano y Baralyme). Se han
comunicado cierto número de casos en instituciones pediátricas
. Estos incidentes parecen estar más frecuentemente
asociados con altos flujos de oxígeno en el circuito durante largos
períodos de tiempo y el uso puntual de altas concentraciones
inspiradas de sevoflurano (p. ej., el primer procedimiento el lunes
por la mañana). Otra cuestión que hay que considerar es la pro-
ducción de metabolitos tóxicos como resultado de la interacción
con el absorbente de dióxido de carbono El compuesto A
parece ser nefrotóxico en los modelos animales; no obstante, se
han presentado datos discordantes sobre la importancia clínica
de esta observación. En estudios sobre flujos bajos (2 l/min) y
anestesias prolongadas no se ha demostrado la existencia de alte-
raciones significativas en los marcadores habituales de la función
renal. Parece ser que el sevoflurano es un anestésico seguro
incluso en procedimientos quirúrgicos prolongados. No es reco-
mendable el uso de flujos de gas fresco menores de 1 l/min. El
empleo de los nuevos absorbentes de dióxido de carbono que no
contienen bases fuertes, aunque más caros, parece que eliminará
esta cuestión.
2332 Anestesia pediátrica V
Tabla 72-2Múltiplos de la CAM en neonatos permitidos por los
vaporizadores actuales
Agente
Vaporización
máxima (%) CAM (%)
Múltiplos de
CAM máximos
posibles
Halotano 5 0,87 5,75
Isoflurano 5 1,20 4,2
Sevoflurano 8 3,3 2,42
Desflurano 18 9,16 1,96
CAM, concentración alveolar mínima.
De Coté CJ, Lerman J, Todres ID (eds.):A Practice of Anesthesia for Infants and
Children, 4.ª ed. Filadelfia, Saunders, 2008.
Tabla 72-3Resumen de las estadísticas de 17 estudios en los que se compararon las características de sevoflurano y halotano
Problema
Sevoflurano Halotano
Chi cuadrado Sí No Porcentaje Sí No Porcentaje
Laringoespasmo 22 773 2,8 22 601 3,5 0,503
Apnea 33 635 4,9 34 439 7,2 0,143
Tos 42 662 6,0 52 454 10,3 0,008
Agitación durante la inducción 92 556 14,2 58 423 12,0 0,338
Broncoespasmo 2 604 0,33 2 436 0,46 0,856
Agitación durante el despertar 169 645 20,8 102 573 15,1 0,006