Miller Anestesia

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Las cuestiones anestésicas más importantes incluyen:
1) hipoxemia e hipotensión producidas por la sobredistensión del
estómago y su herniación a través de la línea media, 2) hipoxemia
por hipoplasia pulmonar primaria, 3) hipoxemia por hipertensión
pulmonar, 4) neumotórax del pulmón contralateral durante la ven-
tilación con altas presiones y 5) la hipotensión sistémica producida
por el acodamiento de los grandes vasos, sobre todo los hepáticos.
En general, la capacidad del anestesiólogo para controlar la presión
arterial de dióxido de carbono (Paco2) refleja la gravedad de la
enfermedad pulmonar y, por tanto, la supervivencia. La imposibi-
lidad para reducir la Paco2 está asociada con un mal pronóstico.
La oxigenación extracorpórea de membrana (ECMO) y el uso de
óxido nítrico han reducido la mortalidad asociada a esta enferme-
dad. Además, la urgencia para realizar la intervención quirúrgica
ha disminuido, por lo que se tiene la oportunidad de estabilizar al
lactante y minimizar el estrés. En la práctica habitual en niños con
hernia diafragmática se pospone la cirugía hasta que su situación
se haya estabilizado durante varios días. En algunos centros, el
cierre se realiza a pie de cama en la UCI neonatal.
El control anestésico de pacientes con hernia diafragmática
incluye: 1) intubación con paciente despierto sin ventilación con
mascarilla y balón, para prevenir la sobredistensión gástrica y su
herniación a través de la línea media (ahora es poco frecuente
porque normalmente tardan varios días en llegar al quirófano);
2) la canalización de una línea arterial y la observación estrecha del
campo quirúrgico como los métodos más útiles para diagnosticar
la disminución del retorno venoso o del gasto cardíaco; 3) amorti-
guar la respuesta al estrés mediante la administración de analgesia
con narcóticos (por lo general altas dosis de fentanilo, 25 mg/kg o
más) y controlar la respiración con relajantes musculares (normal-
mente pancuronio); 4) un control cuidadoso de la ventilación y
oxigenación para evitar aumentos bruscos en la presión en la
arteria pulmonar (la Paco2 se mantiene por debajo de 40 mmHg y
la Pao2, por encima de 100 mmHg); la pulsioximetría es útil para
diagnosticar episodios subclínicos de hipoxemia; 5) se debe evitar
la hipotermia para disminuir el consumo de oxígeno necesario en
la termogénesis; 6) debe evitarse el uso de fármacos anestésicos que
puedan deprimir el miocardio, hasta que se descomprima el tórax;
7) para evitar la distensión intestinal no se administra óxido
nitroso; 8) prestar máxima atención a la posible presentación de
un neumotórax por barotrauma en el lado ipsilateral o contralate-
ral; 9) se deben establecer accesos intravenosos adecuados para el
mantenimiento de un volumen sanguíneo circulante, y 10) los cui-
dados intensivos postoperatorios son necesarios.
En la mayoría de los centros, el abordaje de estos pacientes
ha cambiado a un tratamiento de soporte inicial con hipercapnia
permisiva, ECMO, ventilación de alta frecuencia y óxido nítrico
inhalad . Nosotros ya no corremos al quirófano inmediata-
mente después del parto, y esta forma de actuar parece haber redu-
cido la mortalida Una revisión de resultados a largo plazo
parece indicar que todas estas medidas no han mejorado significa-
tivamente la mortalida
Estenosis pilórica
La estenosis pilórica se suele presentar en las primeras 3-6 semanas
de vida. Los siguientes puntos son los más importantes para el
anestesiólogo: 1) estómago lleno, en ocasiones lleno de solución de
contraste, 2) alcalosis metabólica con hipocloremia e hipopotase-
mia y 3) deshidratación grave.
Esta intervención no es nunca una urgencia quirúrgica. Se
deberá someter a los pacientes pediátricos a una evaluación cuida-
dosa y se deben corregir las alteraciones metabólicas graves antes
de la cirugía. Incluso si el niño llega con una sonda nasogástrica
puesta y a pesar de que el diagnóstico se suele realizar con ecografía
más que mediante la ingesta de bario, se debe aspirar el estómago
con una sonda gruesa con el paciente en posición decúbito supino
y decúbito lateral derecho e izquierdo justo antes de la inducción
anestésica, y así posiblemente se vaciará la mayor parte del conte-
nido gástric ¡Esta técnica de aspiración evacuará el 98% del
contenido gástric Los pacientes con estenosis hipertrófica
de píloro pueden manejarse con intubación endotraqueal despier-
tos seguido de la administración de dosis bajas de rocuronio
(0,3mg/kg) o con una inducción anestésica de secuencia rápida
con presión cricoidea tras administración de atropina (0,02mg/
kg), propofol (3mg/kg) y succinilcolina (2mg/kg). Existen argu-
mentos para realizar cualquiera de las dos inducciones; la elección
depende de la pericia y familiaridad del anestesiólogo con dichas
técnicas, pero un estudio en un centro de enseñanza demostró que
se realizaban menos intentos y se utilizaba la mitad del tiempo en
una intubación exitosa cuando se administraba un relajante mus-
cula La analgesia postoperatoria se suele realizar mediante la
infiltración de la incisión en la piel con bupivacaína (dosis máxima,
1ml/kg de bupivacaína al 0,25%) y paracetamol rectal (una dosis
inicial de 40mg/kg, seguida de 20mg/kg cada 6 horas por vía rectal
o de 10-15mg/kg vía oral cada 4-6 horas, con una dosificación total
en 24 horas de ∼100mg/kg). Se han comunicado trabajos contra-
dictorios sobre la aparición de apneas tras una pilorotomí En
un ensayo clínico bien controlado se describen episodios de apnea
en 3 de 13 niños tras una anestesia con halotano Hasta que se
puedan realizar estudios más amplios se debe ser prudente y vigilar
en el postoperatorio a estos pacientes con monitorización de las
apneas y pulsioxímetro.
El lactante que fue prematuro
Desde que en los primeros estudios retrospectivos se demostró
una mayor incidencia de apnea postoperatoria en lactantes que
habían sido prematuros (edad gestacional menor de 37 semanas),
en otros estudios se ha intentado definir la población de riesgo.
Casi todos los estudios han publicado que la mayoría de los lac-
tantes en los que se presenta una apnea postanestésica son
menores de 46 SA; sin embargo, se han observado apneas en
lactantes de hasta 60 S Las conclusiones alcanzadas por cada
uno de estos estudios estaban limitadas por un número de pacien-
tes relativamente pequeño. Yo he tenido la oportunidad de obtener
y analizar los datos originales de ocho estudios prospectivos. Un
análisis combinado examinando el riesgo de apnea incluyó sólo
a pacientes sometidos a herniorrafia inguinal y que no recibieron
tratamientos especiales como cafeína o anestesia regiona Los
únicos dos factores de riesgo que se mantuvieron en todas las
edades fueron la edad gestacional y las SA. La incidencia de apnea
estaba inversamente relacionada con ambas. Por ejemplo, si dos
lactantes tuvieron 42 SA pero uno nació a las 28 semanas y el
otro a las 36 semanas de edad gestacional, el lactante de 28 se­
manas de edad gestacional tendría aproximadamente el doble de
posibilidades de presentar una apnea . Además, cuanto
más pequeño sea el paciente en el momento de la cirugía (en SA),
más frecuente es la aparición de apnea. La incidencia de apnea
fue más elevada en los hospitales que recogían los datos con
dispositivos de forma continua que en aquéllos en los que se
recogían según la neumografía de impedancia o la observación
del personal de enfermería. La anemia (hematocrito <30%) es un
factor de riesgo independiente que se asocia con apnea en lactan-
tes que fueron prematuros (v. . Lo que hace único a este
factor de riesgo es el hecho de que el riesgo de apnea en lactantes
anémicos que fueron prematuros no se altera por la edad gesta-
cional o las SA; es decir, el riesgo de apnea sería el mismo para
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Sección V
Anestesia pediátrica
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