Miller Anestesia

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Algunos niños, particularmente aquellos con fisiología de ventrí-
culo único reparado, tienen unamarcada predisposición a lamuerte
súbita como resultado de arritmias malignas; la realización de una
historia cuidadosa es especialmente importante en estos niños. Si
se presenta una arritmia en el intraoperatorio, es esencial realizar
una consulta con el cardiólogo del niño porque esto puede suponer
el primer episodio de un foco arritmogénico grave subyacente. Una
ablación con radiofrecuencia puede salvar la vida del paciente. Los
niños trasplantados de corazón necesitan una atención especial
para descartar enfermedad coronaria de pequeño vas
Niños con síndrome de apnea
obstructiva del sueño
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se define
como un «trastorno de la respiración durante el sueño caracteri-
zado por la obstrucción prolongada de la vía respiratoria alta y/o
obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva) que altera
la ventilación normal durante el sueño». Los niños que tienen
mayor riesgo son aquellos con anomalías craneofaciales, alteracio-
nes neuromusculares, obesidad e hipertrofia adenoamigdala
La dificultad con la que nos encontramos es el poder determinar
qué niños son de riesgo ya que no todos serán sometidos a una
evaluación formal con polisomnograma, que es el patrón oro para
el diagnóstic Valores anómalos de oximetría durante el sueño
(episodios de desaturación <80%) correlacionan con la gravedad
del SAO . Los niños sometidos a cirugía por la tarde pueden
tener un riesgo mayor que aquellos que se operan por la mañan
El índice de apnea (IA) y el índice de alteraciones respiratorias son
medidas de la gravedad del SAOS. Estos índices reflejan la frecuen-
cia de los episodios de obstrucción respiratoria y de obstrucción
parcial por hora de sueño. El SAOS está presente si el IA es igual
o mayor a 1 (es decir, uno o más episodios de apnea por hora de
sueño) y puede ser clasificado como moderado si el IA está entre
1 y 5, y grave si el IA es mayor de 10 episodios por hora de sueño.
Una preocupación particular son los niños en los que la disfunción
cardíaca (cor pulmonale) se ha desarrollado y en los que se pueden
presentar edema pulmonar postobstructivo. Estos niños pue­
den precisar ventilación durante la noche en la UCI. En general,
los factores de riesgo para las complicaciones postoperatorias inclu-
yen: 1) edad menor de 3 años; 2) coagulación anómala; 3) evidencia
de SAOS; 4) enfermedades sistémicas que ponen al niño en un
riesgo perioperatorio elevado (p. ej., cor pulmonale, enfermedades
metabólicas); 5) presencia de anomalías craneofaciales y otras ano-
malías de la vía respiratoria; 6) procedimientos relacionados con
abscesos periamigdalinos y 7) vivir lejos de un centro sanitario
adecuado, condiciones climáticas adversas o condiciones domésti-
cas no aptas para una observación estrecha, una colaboración y
capacidad para volver rápidamente al hospital (p. ej., padres con-
sumidores de drogas, madre adolescente Los principales pro-
blemas que afrontamos como anestesiólogos son, cuándo es seguro
enviar a estos niños a casa y qué deberíamos hacer para propor-
cionar analgesia postoperatoria. Algunos centros de cirugía ambu-
latoria envían niños operados de amígdalas inmediatamente a casa;
otros los retienen por lo menos 4 horas (el intervalo en el que se
producen con más frecuencia la hemorragia y el compromiso res-
piratorio). Los hospitales tienden a admitir a los niños en unidades
de 23 horas (para evitar el «ingreso hospitalario» de 24 horas), y
con ello el niño está bajo observación durante un período prolon-
gado de tiempo (normalmente no llega a las 23 horas) a la vez que
se minimizan los gastos del seguro médico. Aunque no es eficiente
en coste, esto proporciona la mejor red de seguridad para estos
niños. La analgesia se realiza normalmente con una combinación
de paracetamol oral administrado preoperatoriamente o rectal-
mente tras la inducción y dosis bajas de morfina (50 mg/kg). Algu-
nos anestesiólogos prefieren un opiáceo de corta duración como
el fentanilo para minimizar la depresión respiratoria y después
suplementar la analgesia con un opiáceo de duración más prolon-
gada en la URPA. El ketorolaco proporciona analgesia sin efectos
respiratorios adversos, pero se asocia a un aumento de la inciden-
cia de la hemorragia postoperatoria si se administra antes de que
se realice la hemostasia Las náuseas y vómitos postoperatorios
se tratan normalmente con antagonistas de la serotonina 5-HT3,
mientras que el edema postoperatorio (más el vómito) se trata
con dexametasona (0,0625 a 0,15mg/kg El más común de los
analgésicos utilizados en el domicilio es el paracetamol con
codeína. Una cuestión que requiere una evaluación en profundi-
dad es la posible alteración de los receptores opiáceos (regulación
al alza de los receptores m) en respuesta a episodios menores de
hipoxemia repetidos, así como en respuesta al dióxido de car-
bon Estas alteraciones se traducen en una sensibilidad
aumentada al efecto depresor respiratorio de los opiáceos Ade-
más de estos factores, se ha demostrado que los niños con SAOS
tienen una vía respiratoria estructuralmente más estrecha lo que
aumenta su propensión al colapso de la vía respiratoria supe-
rio Estos factores explican en parte por qué los niños con
SAOS tienen muy aumentado el riesgo de complicaciones respi-
ratorias postoperatoria
Anestesia regional y analgesia
La mayoría de las técnicas de anestesia regional utilizadas en
adultos pueden realizarse con seguridad en los pacientes pediátri-
cos siempre que se preste una estricta atención a las dosis de anes-
tésico local y de adrenalina, a la vía de administración y al uso del
equipamiento adecuado. Quizá el mayor avance en anestesia pediá-
trica ha sido el desarrollo de métodos para proporcionar analgesia
postoperatoria (v. también . La anestesia caudal, los
narcóticos caudales, los bloqueos regionales y la analgesia contro-
lada por el paciente-padre-personal de enfermería, han sido todos
aceptados por los anestesiólogos y los pacientes. Los avances
recientes en ultrasonografía han mejorado la precisión de los blo-
queos nerviosos. Incluso la analgesia epidural controlada por el
paciente se ha utilizado con éxito en niños de hasta de 5 año
Cada hospital y cada facultativo deben decidir qué método fun-
ciona mejor, en función del entorno y los medios disponibles. Es
obvio que hasta que las guías clínicas sobre dosificación y los están-
dares de seguridad estén bien establecidos, algunas de estas técni-
cas deberán estar limitadas a centros médicos familiarizados con
su uso en niño
En mi práctica habitual complemento la analgesia de los
opiáceos o de las técnicas regionales con 40mg/kg de paracetamol
rectal al comienzo de la intervención. En diferentes estudios se ha
demostrado que 40mg/kg de paracetamol rectal ponen a la mayoría
de niños en el rango terapéutico antipirético en 60-180 minutos
(no conocemos los niveles plasmáticos asociados con la analgesia
en niños), de ahí la necesidad de administrar el supositorio al
comienzo de la intervención en lugar de al finaliza Deberíamos
hacer hincapié en el hecho de que no deberían cortarse los supo-
sitorios ya que el fármaco no se distribuye de forma homogénea
por la matriz; la combinación de supositorios con diferentes dosis
es la mejor manera de conseguir una dosis aproximada de 40mg/
kg. La dosis rectal debe repetirse a 20mg/kg cada 6 horas hasta
que se produzca la transición a paracetamol oral (límite total en
24 horas ∼100mg/kg, ya sea oral o rectal
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Sección V
Anestesia pediátrica
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