2365 / 2894
73
Anestesia para la cirugía
cardíaca pediátrica
William J. Greeley, Darryl H. Berkowitz y Aruna T. Nathan
Puntos clave
2365
1.
La maduración de los sistemas orgánicos, desde el
nacimiento a la adolescencia (p. ej., cardiovascular,
sistema nervioso central [SNC], pulmonar, renal,
hematológico), condiciona la función fisiológica y,
en consecuencia, el tratamiento y los resultados
anestésicos y quirúrgicos.
2.
Comprender la fisiología de las malformaciones
cardíacas congénitas y el tratamiento anestésico
correspondiente depende de los determinantes
fisiopatológicos de cuatro tipos de malformaciones:
cortocircuitos, lesiones que cursan con mezcla, lesiones
estenóticas y lesiones con insuficiencia.
3.
Las secuelas crónicas de las malformaciones cardíacas
congénitas (reparadas, sometidas a tratamiento paliativo
o no reparadas) condicionan el tratamiento anestésico:
insuficiencia ventricular, efectos hemodinámicos
residuales (p. ej., estenosis valvular), arritmias y cambios
en el flujo sanguíneo pulmonar (p. ej., hipertensión en la
arteria pulmonar).
4.
La valoración preoperatoria del estado cardíaco (p. ej.,
revisión de la anamnesis y exploración física,
ecocardiografía y datos del cateterismo, junto con una
consulta con el cardiólogo del paciente) y la planificación
son las claves para obtener un buen resultado
anestésico.
5.
La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria y la
monitorización del SNC mejoran los resultados
quirúrgicos y reducen la morbilidad.
6.
La elección de la técnica de inducción depende del
grado de disfunción cardíaca, del tipo de malformación,
del grado de sedación que se consigue con la
premedicación y de la existencia o no de un catéter
venoso permanente. El mantenimiento de la anestesia
depende de la edad y situación del paciente, la
naturaleza de la intervención quirúrgica, la duración de
la circulación extracorpórea (CEC) y de la necesidad
de ventilación postoperatoria.
7.
Los efectos fisiológicos de la CEC en los neonatos, los
lactantes y los niños son significativamente distintos a
los de los adultos. Durante la CEC, los pacientes
pediátricos se ven expuestos a extremos biológicos no
observados en los adultos, como hipotermia profunda
(18 °C), hemodilución (una dilución 3-5 veces mayor
de la volemia circulante), presiones de perfusión bajas
(20-30 mmHg) y variaciones amplias en la velocidad del
flujo de la bomba (desde 200ml/kg/min hasta la parada
circulatoria total).
8.
Tras reparar una malformación cardíaca compleja, el
cirujano y el anestesista pueden encontrar dificultades
para sacar al paciente de la CEC. En estas circunstancias
debe determinarse la causa de base, que puede ser: a)
un resultado quirúrgico inadecuado con un defecto
residual que exija su reparación, b) hipertensión arterial
pulmonar o c) disfunción ventricular derecha o izquierda.
9.
El uso de la ultrafiltración modificada (UFM) revierte los
efectos perniciosos de la hemodilución y la respuesta
inflamatoria asociada a la CEC en los niños.
La hemorragia perioperatoria y las necesidades
transfusionales se reducen de forma significativa
cuando se emplea la UFM. Esta técnica mejora también
la función ventricular izquierda y la presión arterial
sistólica y aumenta el aporte de oxígeno. También
mejora la distensibilidad pulmonar y la función cerebral
tras la CEC.
10.
Los neonatos, lactantes y niños que se someten a una
cirugía cardíaca con CEC tienen un índice más alto de
hemorragias postoperatorias que los pacientes
mayores. Esto se debe a diversos factores:
a) exposición desproporcionada a un circuito
extracorpóreo no endotelizado, que induce una
respuesta de tipo seudoinflamatorio. Esta respuesta
inflamatoria de la CEC guarda una relación inversa con
la edad del paciente, de forma que cuanto más joven,
más intensa será; b) el tipo de cirugía realizado en
recién nacidos y lactantes suele conllevar una
reconstrucción más extensa con líneas de sutura,
lo que genera más oportunidades de hemorragia
quirúrgica que en los pacientes cardíacos adultos;
c) las intervenciones se suelen realizar en hipotermia
profunda o en parada circulatoria, lo que puede alterar
aún más la hemostasia; d) el sistema de coagulación
inmaduro de los recién nacidos puede contribuir al
deterioro de la hemostasia; e) los pacientes con una
cardiopatía cianótica muestran una tendencia a la
hemorragia más alta antes y después de la CEC.
©
2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos