Miller Anestesia

2370 / 2894

perioperatorio médico y quirúrgico deben tratar de reducir las con-
secuencias fisiopatológicas de estas lesiones.
Cortocircuitos
Los cortocircuitos son conexiones intracardíacas entre las cámaras
o conexiones extracardíacas entre una arteria pulmonar y otra sisté-
mica; algunos ejemplos son la comunicación interauricular (CIA), la
CIV o el CAP. La dirección del flujo de sangre a través del cortocir-
cuito depende de las resistencias relativas a los dos lados del mismo
y del tamaño del orificio del cortocircuit . Cuando existe una CIV
o un CAP que no impide el flujo libre de la sangre en cualquiera de
las direcciones, el principal determinante del flujo será la resistencia
en los lechos vasculares pulmonar y sistémico. La dirección y la
magnitud del cortocircuito a nivel auricular vienen determinadas
por las diferencias relativas en la distensibilidad ventricular y la
función de la válvula auriculoventricular (AV) correspondiente. El
efecto de un cortocircuito sobre el aparato cardiovascular depende
de su tamaño y la dirección, que puede ser derecha-izquierda o
izquierda-derecha. Un cortocircuito izquierda-derecha se produce
cuando la RVP es inferior a la RVS y la sangre se dirige sobre todo
hacia los pulmones, con el consiguiente incremento del FSP.
En los pacientes con un cortocircuito izquierda-derecha
amplio y una RVP baja se puede producir un incremento notable del
FSP. Esto da lugar a tres problemas fisiopatológicos: 1) congestión de
la circulación pulmonar, 2) sobrecarga de volumen con el consi-
guiente incremento del trabajo que debe realizar el VI para aumentar
el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca para asegurar una per-
fusión sistémica adecuada, y 3) un FSP excesivo, que se traduce en
un incremento progresivo de la RVP. La sobrecarga de volumen
produce dilatación ventricular, lo que supone una desventaja mecá-
nica y fisiológica para el corazón y disminuye la distensibilidad dias-
tólica. Estos cambios diastólicos provocan una congestión de los
lechos venosos correspondientes, lo que se traduce en signos y sín-
tomas de insuficiencia cardíaca congestiva clínica en las fases inicia-
les de la evoluciónnatural de un trastorno con sobrecarga de volumen.
La exigencia de una gasto cardíaco mayor en el VI está limitada en
el lactante por la inmadurez de su estructura, de forma que un cor-
tocircuito izquierda-derecha amplio puede superar la capacidad del
lado izquierdo del corazón para mantener una perfusión sistémica
adecuada, lo cual se traduce en una insuficiencia cardíaca congestiva.
El cierre quirúrgico de una CIV con repercusión hemodinámica
suele aportar beneficios inmediatos al reducir de forma espectacular
las demandas de volumen sistólico sobre el ventrículo izquierdo.
En algunas ocasiones, el súbito aumento de la tensión sobre
la pared impuesto sobre el ventrículo dilatado, que debe bombear
ahora exclusivamente contra la RVS, puede empeorar la insuficien-
cia ventricular en el postoperatorio inmediato tras la eliminación
de la «válvula de escape» de baja resistencia hacia la circulación pul­
2370 Anestesia pediátrica 
Tabla 73-2Clasificación de las malformaciones cardíacas congénitas
Clasificación fisiológica Flujo sanguíneo pulmonar Comentarios
Cortocircuitos izquierda-derecha
CIV ↑ Ventrículo con sobrecarga de volumen
CIA Desarrollo de ICC
CAP
Canal AV
Cortocircuitos derecha-izquierda
Tetralogía de Fallot ↓ Ventrículo con sobrecarga de presión
Atresia pulmonar/CIV Cianótico
Complejo de Eisenmenger Hipoxemia
Lesiones mixtas
Transposición/CIV Generalmente ↓ pero Q˙ p/Q˙ s variable Carga variable de presión o volumen
Atresia tricuspídea En general cianótica
Retorno venoso anómalo
Corazón univentricular
Lesiones obstructivas
Cayado aórtico interrumpido Disfunción ventricular
Estenosis aórtica crítica Ventrículo con sobrecarga de presión
Estenosis pulmonar crítica Dependencia del conducto
Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
Coartación de la aorta
Estenosis mitral
Lesiones con insuficiencia
Anomalía de Ebstein Ventrículo con sobrecarga de volumen
Otras causas secundarias Desarrollo de ICC
Canal AV, canal auriculoventricular; CAP, conducto arterioso persistente; CIA, comunicación interauricular; CIV, comunicación interventricular; ICC, insuficiencia cardíaca
congestiva; Q˙ p, flujo sanguíneo pulmonar; Q˙ s, flujo sanguíneo sistémico.