Miller Anestesia

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limitado, un sistema de transporte de calcio inmaduro y una reduc-
ción de la distensibilidad ventricula .Todo ello limita la reserva
contráctil y condiciona un tono en reposo alto del ventrículo
izquierdo (VI). Aunque el rendimiento en reposo del miocardio
neonatal puede ser mayor que en los adultos y en los niños mayores,
hay una sensibilidad mayor ante el bloqueo beta y sólo un incre-
mento modesto del rendimiento cardíaco tras la administración de
fármacos agonistas b como dobutamina e isoprotereno .
A nivel ultraestructural se producen diversas funciones de sín-
tesis celulares en las miofibrillas inmaduras que dominan el corazón
del recién nacido. En las miofibrillas predominan los núcleos grandes,
las mitocondrias y las membranas superficiales. En los neonatos se
produce una reducción del 50% del número de miofibrillas, y éstas
sedisponenenunadistribuciónnolinealdesordenada.Unaconsecuen­
cia directa es que la masa contráctil del corazón se reduce de forma
eficaz, lo que da lugar a un ventrículo con una distensibilidad baj El
incremento de la precarga resulta eficaz para presiones de llenado bajas
(1-7 mmHg). Sin embargo, cuando las presiones de llenado de las
cavidades cardíacas izquierdas superan los 7-10 mmHg, el incremento
adicional del volumen sistólico del ventrículo izquierdo es mínim
En consecuencia, los recién nacidos dependen más de la frecuencia
cardíaca y, en menor grado de la precarga, para mantener el gasto cardíaco con presiones de llenado de 7-10 mmHg o mayores
.
Además de la menor masa contráctil, el sistema de transporte
del calcio está infradesarrollado en el miocardio neonatal. El sistema
tubular transversal está ausente y el retículo sarcoplásmico, que tiene
que almacenar y liberar calcio, es pequeño e ineficiente. Por lo tanto,
el corazón neonatal depende más de la concentración de calcio extra-
celular que el miocardio del adult Como las concentraciones in­
tracelulares de calcio desempeñan un papel esencial en la contractilidad del miocardio, pueden necesitarse concentraciones plasmáticas
de calcio ionizado normales o altas para aumentar o mantener un
volumen sistólico efica Esto contrasta con los pacientes cardíacos
adultos, en los que la administración de calcio durante la cirugía car-
díaca ha caído en desuso por la inquietud de que puedan tener efectos
sobre la isquemia miocárdica y en las lesiones por reperfusión.
Otra característica particular es la circulación pulmonar, que
sufre cambios importantes durante los primeros meses de vida. Estos
cambios se caracterizan fundamentalmente por la regresión de la
capa de músculo liso medial hipertrofiada de las arterias pulmonares
que existe dentro del útero, lo que provoca una disminución simultá-
nea de la resistencia vascular pulmonar (RVP). En el período neonatal
inmediato, la disminución importante de la RVP se debe a la expan-
sión pulmonar y a los efectos vasodilatadores de una Pao2 superior a
la que existía intraútero. Una reducción adicional de la RVP durante
los dos meses de vida posteriores se puede explicar por la regresión
de la capa muscular lisa de las arteriolas pulmonares. Al disminuir
la RVP se observa una reducción correspondiente de la presión de la
arteria pulmonar. El estrés fisiológico agudo en el período neonatal,
como la hipoxemia o la acidosis, puede aumentar la presión en la
arteria pulmonar y, en consecuencia, la RVP. Si la hipertensión con-
siguiente del ventrículo derecho disminuye la distensibilidad del ven-
trículo derecho, puede producirse un cortocircuito derecha-izquierda
a la altura del agujero oval. Cuando la RVP supera la resistencia vas-
cularsistémica(RVS),sedesarrollauncortocircuitoderecha-izquierda
a la altura del CAP. Cualquiera de estos fenómenos empeorará la
hipoxemia y limitará a la larga el aporte de oxígeno a los tejidos hasta
el punto de la acidosis láctica. Por el contrario, los cortocircuitos
izquierda-derecha, como la comunicación interventricular (CIV),
dan lugar a cambios de la íntima en la vasculatura pulmonar y retra-
san la regresión de la hipertrofia del músculo de la media. Esto
provoca una elevación persistente de la RVP.
Las diferencias de tamaño entre los pacientes cardíacos adultos
y pediátricos exigen técnicas anestésicas distintas y miniaturización.
Desde el punto de vista anatómico, las vías respiratorias superiores e
inferiores son pequeñas, al igual que las arterias y las venas pequeñas,
y el área de superficie corporal está reducida en comparación con los
pacientes adultos. El tamaño corporal se relaciona con diversas impli-
caciones anestésicas. Algunos centros consideran que la opción más
expeditiva es colocar catéteres arteriales mediante disección directa
en los recién nacidos y en los lactantes, sobre todo cuando no se
dispone de vías óptimas. No esmuy habitual que se coloquen catéteres
de arteria pulmonar, tanto por las dificultades técnicas para colocar
la punta en la arteria pulmonar como por el hecho fundamental de
que el flujo pulmonar no guarda una relación obligatoria con el gasto
sistémico en niños con comunicaciones intra o extracardíacas. Se
suelen colocar catéteres transtorácicos para monitorizar la presión y
administrar fármacos vasoactivos, y lo habitual es que se coloquen
desde el propio campo quirúrgico en lugar de emplear el abordaje
percutáneo por el cuello. La idoneidad de la reparación y de la función
puede valorarsemediante ecocardiografía transesofágica conDoppler
de flujo a color con sondas miniaturizada . La CEC es otro ejemplo
de la importancia del tamaño del paciente sobre el tratamiento. El
cociente entre el volumen de cebado de la bomba y la volemia del
paciente es notablemente más alto en los niños pequeños que en los
adultos, lo que provoca un grado de hemodilución mayor. Varios
estudios han demostrado una mayor respuesta inflamatoria frente a
la CEC en los niños en comparación con los adulto Este efecto se
relaciona con la exposición desproporcionada a las superficies no
endotelizadas del circuito de la bomba por área de superficie corporal.
Esto se traduce en más afectaciones sobre los elementos formes de la
sangre y las proteínas plasmáticas, provocando la activación de los
mediadores de la inflamación.
El aparato cardiovascular suele ser la única causa de los pro-
blemas médicos en los pacientes pediátricos con malformaciones
cardíacas congénitas. Esto contrasta con la multiplicidad de diagnós-
ticos y de sistemas orgánicos afectados en los adultos con una enfer-
medad cardiovascular adquirida. Además, hay una relación especial
entre la enfermedad y el crecimiento propia de los lactantes y los
niños en crecimiento que no existe en los adultos. Esta interrelación
especial permite que los órganos en desarrollo compensen y modifi-
quen los procesos patológicos existentes. Los procesos de reparación
y recuperación son más importantes en los niños por la capacidad
compensadora de los sistemas orgánicos en desarrollo. Por desgracia,
los pacientes cardíacos adultos no muestran esta misma capacidad de
recuperación. Aunque los niños se adaptan bien a la patología cardio-
vascular, existen algunos aspectos negativos de las cardiopatías de
larga evolución. Las malformaciones cardíacas congénitas influyen
de forma negativa sobre el crecimiento somático y sobre el crecimiento
y desarrollo del encéfalo, el miocardio y el pulmón.
Otras consideraciones exclusivas son las relacionadas con el
lactante prematuro . Los lactantes prematuros se clasifican
en lactantes de bajo peso (31-34 semanas, 1-1,5kg), lactantes de muy
bajo peso (26-30 semanas, 600 g-1kg) y lactantes de peso extrema-
damente bajo (<26 semanas, 400-600g). Esta población de lactantes
plantea retos anestésicos especiales. La insuficiencia cardiorrespirato-
ria es frecuente y tiene un origen multifactorial. Las vías respiratorias
pequeñas son propensas a la obstrucción, lo que aumenta la resisten-
cia en su interior y el trabajo respiratorio, con lo que se fatigan con
facilidad. Las enfermedades de las vías respiratorias altas, como la
estenosis subglótica, la traqueomalacia y la estenosis traqueal, se to­
leran mal y a menudo es necesario utilizar presión teleespiratoria po­
sitiva (PEEP) o presión positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP) para mantenerlas abiertas. La distensibilidad pulmonar está
disminuida por el déficit de surfactante, lo que se traduce en un cor-
tocircuito intrapulmonar y en un desajuste entre la ventilación y la
perfusión. La ventilación mecánica impide el colapso alveolar, man-
tiene la permeabilidad de las vías respiratorias y el volumen pulmo-
nar, evitando lahipoxemia. Los pulmones prematuros son susceptibles
a los barotraumas y a lesiones oxidativas. La ventilación debería
emplear medidas para reducir las presiones inspiratorias máximas y
el barotrauma y se debería disminuir la concentración de oxígeno
2368 Anestesia pediátrica