Miller Anestesia

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2366 Anestesia pediátrica 
La cirugía cardíaca es un tratamiento establecido y eficaz para los
niños con cardiopatías congénitas. El éxito inicial del tratamiento
quirúrgico ha dado paso a una era terapéutica nueva para el
control de las cardiopatías congénitas y ha fomentado el desarrollo
de subespecialidades como la cirugía cardíaca y la cardiología
pediátrica, así como la colaboración entre ellas. Este esfuerzo de
colaboración se ha traducido en avances formidables en el diag-
nóstico médico y el tratamiento quirúrgico. A su vez, estos adelan-
tos dieronorigena la apariciónde anestesistas cardíacos pediátricos,
individuos que comprenden la fisiopatología de las malformacio-
nes cardíacas congénitas, las técnicas diagnósticas y quirúrgicas
empleadas en el tratamiento de estas afecciones y los principios de
la anestesia pediátrica y cardíaca, además de conocer la medicina
intensiva. La anestesia cardíaca pediátrica es una subespecialidad
apasionante en continua evolución, además de exigente a nivel
técnico, en la que el tratamiento anestésico se basa en principios
fisiológicos.
La cirugía y la anestesia de las malformaciones congénitas
cardiovasculares suele realizarse en condiciones fisiológicas poco
frecuentes. Es raro que en la práctica clínica los pacientes se vean
expuestos a condiciones biológicas tan extremas como en la cirugía
de las cardiopatías congénitas. Es frecuente enfriar a los pacientes
hasta 18 °C, que se vean sometidos a una hemodilución aguda
superior al 50% de su volemia y que sufran períodos de parada
circulatoria completa de hasta una hora de duración. La actitud
terapéutica en estos pacientes y en estas condiciones fisiológicas
extremas es una de las funciones vitales del anestesista cardiovas-
cular pediátrico. Igual que sucede en otras áreas de la medicina, la
aplicación y el manejo de la tecnología deben ir precedidos de una
comprensión exhaustiva de sus efectos fisiológicos.
Es evidente que el tratamiento perioperatorio de estos casos
complejos exige la colaboración de un equipo médico multidisci-
plinario (cirujano, anestesista, cardiólogo, especialista en cuidados
críticos), junto con personal de enfermería y perfusionistas. Esta
orientación en equipo resulta esencial para lograr un resultado
óptimo. Aunque la calidad de la reparación quirúrgica, los efectos
de la circulación extracorpórea (CEC) y el tratamiento postopera-
torio son los determinantes principales del pronóstico, también
resulta esencial un tratamiento anestésico meticuloso. Idealmente,
y a pesar de la complejidad de los casos y de los importantes
cambios fisiológicos atribuidos a la CEC y a las intervenciones
quirúrgicas, el tratamiento anestésico no debería contribuir de
forma sustancial a la morbimortalida . El reto que se plantea es
comprender los principios que subyacen en el tratamiento de los
pacientes con cardiopatías congénitas y aplicarlos a la anestesia
clínica. Asumimos que el lector posee conocimientos sobre los
fundamentos de la anestesia cardíaca en adultos y de la
anestesia pediátrica general
Características exclusivas de la
anestesia cardíaca pediátrica
El tratamiento cardiovascular pediátrico es incomparable. Existen
diferencias importantes con respecto a la cirugía cardíaca de los
adultos . Estas diferencias pueden atribuirse a la madu-
ración normal de los sistemas orgánicos del recién nacido y el
lactante pequeño, las diferencias fisiopatológicas en las cardiopatías
congénitas, la diversidad de las reparaciones quirúrgicas y la apli-
cación de técnicas de CEC especializadas, como la hipotermia pro-
funda y la parada circulatoria total.
11. El principio que rige el tratamiento del paciente durante
el período postoperatorio consiste en comprender la
convalecencia normal y anormal tras anestesia y la
cirugía cardíaca. El período postoperatorio inmediato,
incluso en la convalecencia normal, se corresponde con
cambios fisiológicos continuos por los efectos
farmacológicos de los anestésicos residuales y los
cambios fisiológicos persistentes secundarios a los
cambios abruptos en las condiciones de carga
hemodinámica, los traumatismos quirúrgicos y la
circulación extracorpórea.
12. Existen consideraciones anestésicas adicionales en los
pacientes con cardiopatías congénitas que van a
someterse a un trasplante, intervenciones cardíacas
cerradas sin CEC, procedimientos cardíacos
intervencionistas y cirugías no cardíacas.
Tabla 73-1Características propias de la anestesia cardíaca pediátrica
Paciente
Desarrollo normal de los sistemas orgánicos y cambios madurativos de la
lactancia.
Cardiovascular: patrones del flujo circulatorio al nacer, distensibilidad del
miocardio, vasculatura pulmonar y sistémica y receptores
b-adrenérgicos.
Pulmonar: cociente respiratorio, capacidad de cierre, distensibilidad
torácica.
Sistema nervioso central: crecimiento cerebral, flujo sanguíneo cerebral,
regulación autónoma.
Renal: filtrado glomerular, eliminación de creatinina.
Hepático: flujo hepático, actividad microsomal enzimática.
Interrelación enfermedad/crecimiento.
Los efectos de la enfermedad sistémica alteran el crecimiento somático y
orgánico.
Capacidad compensadora de los órganos en desarrollo para recuperarse
de las lesiones.
Inmadurez inmunológica del lactante.
Miniaturización obligatoria (tamaño pequeño del paciente y área superficial
escasa).
Cardiopatías congénitas
Diversas malformaciones anatómicas y cambios fisiológicos.
Alteraciones del remodelado ventricular por la hipertrofia miocárdica y
la isquemia.
Secuelas crónicas de las cardiopatías congénitas.
Intervenciones quirúrgicas
Diversidad de las cirugías.
Frecuentes intervenciones intracardíacas y ventriculares derechas.
Uso de hipotermia profunda y de parada cardíaca durante la reparación.
Tendencia a la reparación precoz en la lactancia.
Evolución de las técnicas quirúrgicas para evitar residuos y secuelas.
Tendencia a una aplicación más generalizada de las cirugías.